 |
Спелеотерапия и горноклиматическое лечение
|
|
|
|
Накоплен значительный положительный опыт использования спелеотерапии и галотерапии, на фоне которых у пациентов уменьшается частота и тяжесть приступов удушья, снижается количество употребляемых препаратов, улучшаются показатели ФВД, вегетативная регуляция.
Указанные положительные сдвиги сохраняются в течение 3–6 мес. В основе терапевтического воздействия горного климата при бронхиальной астме у детей лежат универсальные адаптационные реакции.
Конкретными звеньями механизма терапевтического воздействия горного климата являются особенности биомеханики дыхательного процесса в условиях разреженной атмосферы, экстренная адаптационная реакция организма на горную гипоксию, заключающаяся в активации функций систем дыхания, кровообращения, эритрона, переходящая в дальнейшем на более экономные адаптационные режимы; стрессреакция на горный климат с изменением функций вегетативной нервной системы, повышенным выделением в русло крови гидрокортизона и альдостерона; повышение чувствительности адренорецепторов и снижение чувствительности холинорецепторов, увеличение чувствительности больного ребенка к адреналину и гидрокортизону; иммунная перестройка организма.
Даже после однократного горноклиматического лечения, у больных легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой удлиняется продолжительность межприступного периода, снижается тяжесть приступов удушья, уменьшается частота острых респираторных заболеваний. У большинства детей благоприятное действие горного климата сохраняется в течение 2–3 лет. Сходные эффекты достигаются в амбулаторных условиях при использовании гипоксической баротерапии.
|
|
|
Физиотерапия
В последние годы физиотерапия бронхиальной астмы пополнилась новыми методами. Магнитотерапия (магнитофоры, магнитные поля) оказывает иммунокорригирующий эффект, улучшает функцию внешнего дыхания и бронхиальную проходимость, уменьшает проявления воспаления в слизистой оболочке респираторного тракта.
К весьма перспективным методам лечения бронхиальной астмы относят лазерную терапию. Показано, что низкоинтенсивное лазерное излучение ближнего инфракрасного диапазона обладает бронхорасширяющим и десенсибилизирующим действием, улучшает легочный кровоток, корригирует процессы перекисного окисления липидов и иммунологические показатели, нормализует ферментный статус лимфоциов. Лазеропунктура стимулирует функцию коры надпочечников в части продукции глюкокортикоидов по данным содержания в крови уровня кортизола.
Бальнеотерапия
Водолечение является одним из важнейших звеньев физиотерапии, нашедшим широкое применение в лечебной практике, а также в профилактической медицине для закаливания и укрепления организма. Кожа является огромным рецепторным полем, в ней располагаются биологически активные точки, участки, поля и зоны, на которые можно воздействовать с помощью водных процедур. С помощью термических, механических и физико-химических свойств воды можно вызвать стимуляционный, тонизирующий либо седативный эффект. Механизм действия воды обусловлен сложными местными и общими нейрорефлекторными реакциями организма и основан на сочетании термического, механического, физико-химического, психотерапевтического факторов.
Одной из самых распространенных водолечебных и профилактических процедур являются ванны. Ванны могут быть общими, местными, для подводного душа-массажа. Душ-массаж проводят в специализированной углубленной и наполненной водой ванне, под давлением водяной струи от 1 до 2–3 атм. Подводный массаж отпускают и в приспособленном бассейне. Методику избирают согласно характеру заболевания, возрасту и индивидуальным особенностям ребенка, но при этом всегда соблюдают общие правила массажа.
|
|
|
В основе механизма действия лежит температурное и механическое раздражение, где прекрасно сочетаются воздействие теплой ванны и массажа. Данное воздействие вызывает расслабление мышц, гиперемию кожи за счет перераспределения кровотока. Улучшается лимфообращение и питание тканей.
Одним из сочетанных воздействий воды и движений, а также воздуха, солнца, аэрозолей, эмоционального восприятия являются купания.
Купания — весьма распространенная лечебно-профилактическая процедура. Различают купания в естественных водоемах: моря, реки, озера и в искусственных закрытых и открытых бассейнах. Отличительной особенностью механизма действия купания по сравнению с другими водолечебными процедурами является то, что купание всегда сопровождается мышечной работой и при этом изменяет реакцию механизмов терморегуляции и нервно-сосудистой системы. Улучшается отток крови и лимфы с периферии, способствуя их лучшей циркуляции, создаются благоприятные условия для работы сердца.
Фитотерапия. При бронхиальной астме применяются растения, которые относят к группе препаратов, обладающих противовоспалительными свойствами: алтей лекарственный, девясил высокий, зверобой продырявленный, календула лекарственная, подорожник большой и др.
Солодку голую (корневище и корни) издавна применяли в народной медицине почти во всех лечебных сборах. За последнее время интерес к солодке значительно повысился в связи с изучением обнаруженных в ней тритерпиновых соединений, близких по строению к глюкокортикостероидам. Корень и корневище солодки обладают выраженным отхаркивающим, разжижающим мокроту, спазмолитическим, противовоспалительным действием.
Противопоказанием к фитотерапии служит пыльцевая сенсибилизация. Необходимо учитывать места сбора лекарственных растений для предупреждения экологических загрязнений.
Психотерапия
|
|
|
Выявление психологических особенностей больных, своевременная диагностика и психотерапевтическая коррекция нервно-психического статуса больного являются необходимыми компонентами терапии бронхиальной астмы у детей. Работа психолога, начатая на ранних этапах заболевания, способствует преодолению раздражения и депрессии, связанных с хроническим течением болезни, и страха перед физической нагрузкой. Различные методы, основанные на биологической обратной связи, релаксационной терапии, индивидуальной, семейной и групповой психологии, целесообразно использовать в лечении бронхиальной астмы у детей.
7.9. Образовательные программы для пациентов с бронхиальной астмой и их родителей
Ключевые положения:
· образовательные программы являются неотъемлемой частью комплексного лечения детей с бронхиальной астмой; целью проведения программ является развитие сотрудничества между врачом и пациентом, врачом и родителями;
· особенностью таких программ в педиатрии является обязательная адаптация обучающих методов к восприятию группы пациентов с учетом их психомоторного развития и возрастных особенностей психологии.
Особую группу обучения составляют подростки с бронхиальной астмой;
· существуют различные формы и методы обучения пациентов: индивидуальные и групповые методики, видеообучение, специализированные интернет-сайты, адаптированные программы для детей младшего возраста (сказкотерапия), тренинги с участием психологов. Одной из распространенных форм является Астма-школа;
· обучение пациентов, их родителей и родственников должно проводиться на всех этапах оказания медицинской помощи пациентам с бронхиальной астмой;
· образовательные программы должны быть направлены не только на семью больного, но и на врачей, средний медперсонал, педагогов, постоянно занимающихся с ребенком, страдающим бронхиальной астмой;
· психологическая помощь, осуществляемая параллельно с занятиями в Астма-школе, существенно повышает эффективность образовательных программ и улучшает комплаенс.
|
|
|
Обучение пациентов и их родителей является неотъемлемой частью комплексной программы лечения бронхиальной астмы. Основной целью проведения образовательных программ является повышение мотивации лечения — активного и сознательного следования врачебным рекомендациям. Развитие сотрудничества между врачом и пациентом (комплаенс, кооперативность) — обязательное условие успешного обучения.
Бронхиальная астма требует от родителей и больного длительного, иногда непрерывного и тщательного соблюдения медикаментозных программ, особого режима жизни, целого ряда ограничений. От соблюдения этих условий зависит успешность предлагаемых специалистом программ ведения больных. Только мотивированный в процессе обучения пациент, осознающий необходимость элиминационных мероприятий, овладевший самоконтролем и ориентирующийся в лекарственной терапии будет следовать данным рекомендациям.
Никакие самые современные методы лечения не окажут должного эффекта, если пациент не будет четко следовать врачебным рекомендациям. Недостаточная осведомленность родителей об основных этиологических факторах, лежащих в основе развития и обострений бронхиальной астмы, а также о существующих современных методах лечения приводит к тому, что многие из пациентов игнорируют назначения врачей, самостоятельно прекращают лечение или прибегают к услугам парамедиков.
Приверженность лечению (комплаенс) характеризуется отношением количества реально принятого препарата к теоретически назначенному. Возможные нарушения вследствие недостаточного комплаенса: передозировка, уменьшение дозы и беспорядочный прием лекарств. Обучение пациентов должно начинаться с момента постановки диагноза и продолжаться на протяжении всего периода наблюдения.
При выборе метода и формы обучающих программ должен учитываться возраст пациентов. При лечении детей младшего возраста главным объектом обучения являются родители или лица, ухаживающие за ребенком. Используя адаптированные программы для детей младшего возраста, можно научить простым навыкам контроля детей начиная с трехлетнего возраста. Подростки — это особая группа со специфической возрастной психологией, нуждающаяся в использовании специальных программ, наиболее эффективными из которых являются тренинги с участием психолога. Внедренный в клиническую практику на протяжении последних лет обучающий тренинг для подростков с астмой «ПАРУС» (Подростки с бронхиальной астмой — российская универсальная система обучения) продемонстрировал свою высокую эффективность в этой возрастной группе, что объясняется учетом возрасной психологии и специальной подготовкой врачей для проведения этой методики.
|
|
|
Существуют различные формы и методы обучения. Наиболее широко применимы такие формы обучения, как непосредственные занятия с больными (групповой или индивидуальный метод), различные виды печатных изданий для пациентов (книги, газеты, брошюры, буклеты, журнал «Астма и аллергия» и т. п.), аудиои видеокассеты, специальные компьютерные программы, обучающие интернет-сайты, консультативные телефонные линии «Астма-помощи».
Индивидуальный метод обучения — один из самых продуктивных, но одновременно и наиболее трудоемких. Индивидуальное обучение проводится лечащим врачом, который детально знает особенности течения заболевания у данного пациента, контролирует и совершенствует знания и навыки больного на каждом визите.
Ключевыми моментами индивидуального обучения являются развитие партнерства, длительный обмен информацией, обсуждение полученных результатов. Ведущая роль в данной программе отводится первой консультации, во время которой рекомендуется дать информацию о диагнозе и простые сведения о существующих видах лечения, продемонстрировать различные виды ингаляторов, чтобы больной мог принять участие в выборе приспособления, которое наиболее ему подходит. Следует дать возможность пациенту высказать свои опасения по поводу бронхиальной астмы и ее лечения и обсудить их. На основании этого врач и больной должны прийти к согласию по поводу целей лечения. Уже при первом визите проводится обучение пациентов правильной технике пикфлоуметрии и ведению дневников. В завершение первой консультации рекомендуется предоставить больному письменную информацию о бронхиальной астме и ее лечении для закрепления полученной вербальной информации.
При последующих консультациях рекомендовано разработать совместно с пациентом (или родителями) план самоведения. Текущие консультации при индивидуальном обучении больного должны включать проверку техники ингаляционной терапии, проверку записей симптомов и показателей пикфлоуметрии в дневнике больного, а также проверку следования медикаментозному плану и выполнения рекомендаций по вторичной профилактике.
Наиболее распространенным методом обучения в России стал групповой метод, позволяющий одновременно вовлекать в процесс многих пациентов. Наиболее часто этот метод реализуется в Астма-школах.
Группы Астма-школ могут быть сформированы как из родителей, так и из самих пациентов старше 7 лет. Основные принципы формирования групп больных для Астма-школ предполагают обязательное подтверждение диагноза, учет возраста пациентов (разброс не более 3 лет), оптимально — одинаковую степень тяжести заболевания. Важно учитывать, что родители с депрессивными тенденциями и высоким уровнем тревожности, изначально ориентированные на немедикаментозные методы лечения, мало подходят для групповых занятий и должны обучаться индивидуально.
В организации работы Астма-школ очень важна подготовка специалистов для проведения занятий, желателен предыдущий педагогический опыт и знание основ психологии, в том числе детского и подросткового возраста. Тематические курсы усовершенствования, дающие врачам коммуникативные навыки работы с пациентами, проводимые с участием психологов,— оптимальный вариант подготовки специалистов для Астма-школ, что демонстрирует опыт подготовки врачей для методики «ПАРУС» (подробности на сайте http://lech.mma.ru/child).
Методически необходимо предусмотреть минимальное оборудование для занятий — печатные издания, плакаты, возможность видеообучения, наличие демонстрационных образцов различных средств доставки, пикфлоуметров и т. п.
Обязательным условием является, чтобы подходы к лечению у врача, проводящего занятия в Астма-школе, и врачей, направляющих пациентов на обучение, были едиными.
Несмотря на разнообразие вариантов проведения Астма-школ по длительности и интенсивности обучения, программа для пациентов и родителей обязательно должна включать следующие темы:
· элементарные сведения об анатомии, физиологии дыхания, сущности заболевания;
· понимание бронхиальной астмы как хронического заболевания, а потому необходимости постоянного контроля и лечения;
· сведения об основных аллергенах и ирритантах, принципах элиминационной терапии и аллерген-специфической иммунотерапии;
· самоконтроль состояния: симптомы и оценка пикфлоуметрии, навык измерения ЧСС, ЧД, заполнения дневника самонаблюдения;
· базовые знания об основных группах препаратов для лечения бронхиальной астмы, понятие базисной и симптоматической терапии;
· знакомство с основными видами средств ингаляционной доставки препаратов и освоение техники ингаляции;
· разбор алгоритмов действий при приступе и обострении бронхиальной астмы, планы самоконтроля в «системе цветовых зон»;
· характеристика основных немедикаментозных методов лечения (различные методики дыхательных гимнастик, массажа, закаливания, физиолечения) как альтернативных и вспомогательных вариантов терапии;
· обучение родителей необходимым навыкам экстренной доврачебной помощи (устранение неблагоприятных факторов, водный режим, элементы релаксации, дыхательная гимнастика, психотерапевтические приемы; медикаментозное лечение, организационные вопросы);
· обсуждение вопросов социальной и психологической адаптации детей с бронхиальной астмой и профориентации.
Таблица 7.9. Уровень кооперативности пациента в зависимости от возраста*
| Возраст | Описание кооперативности пациента |
| Дети до 5 лет | Способны пассивно выполнять просьбы взрослых (прием таблеток, ингаляция через спейсер с помощью родителя и т. п.) |
| 5–7 лет | Способны освоить большинство необходимых навыков (пикфлоуметрия, применение различных видов ингаляторов и т. п.), но под контролем и при напоминании взрослых членов семьи |
| 8–10 лет | Способны к пониманию целесообразности назначения лекарственных средств, ориентируются в их названиях, целях их применения, побочных эффектах, противопоказаниях |
| 11–12 лет | Правильно оценивают свое состояние до и после приема лекарственных средств и активно участвуют в подборе медикаментозной терапии под контролем взрослого, самостоятельно и регулярно используют пикфлоуметр и ведут дневник самонаблюдения |
| 13–14 лет | Способны не только демонстрировать хорошее знание препаратов, но и планировать свое лечение без участия взрослых членов семьи, без напоминания самостоятельно контролируют наличие необходимого препарата на неделю вперед, самостоятельно ведут и хранят дневники самоконтроля без участия взрослых членов семьи |
* По данным Howell J.H. et al
Весь этот объем необходимых знаний и навыков может быть реализован в процессе проведения различного количества занятий: от 2–3 до 8–10. В России есть опыт проведения Астма-школ на базах специализированных санаториев, стационаров, поликлиник. При этом надо понимать, что Астма-школа лишь базовый этап обучения. Совершенствование и контроль знаний и навыков должны длиться на протяжении всего наблюдения пациента.
Особенностью образовательных программ в педиатрии является обязательная адаптация обучающих методов к восприятию возрастной группы пациентов с учетом их психомоторного развития и возрастных особенностей психологии (табл. 7.9).
Легко воспроизводимы и эффективны методики для детей младшего возраста, такие как «Почитаем вместе сказку» с образным изложением материала по бронхиальной астме, которые могут быть реализованы как групповая сказкотерапия и как индивидуальное обучение при активном участии родителей. Особого такта и выдержки необходимо придерживаться при обучении подростков, и течение бронхиальной астмы во многом зависит от адекватности их поведения и систематичности лечения.
Юношеский максимализм и негативизм способствуют отказу от наблюдения и лечения, формированию вредных привычек, таких как курение табака, тем самым расширяют спектр факторов риска. В данной группе неприемлемы обычные формы и методы обучения. Российское исследование продемонстрировало, что подростки считают наиболее привлекательной формой обучения интернет-проекты, тренинги, буклеты, выдержанные в определенном стиле. Для проведения тренингов для подростков необходимо привлечение психолога или обученного психологом врача. Учитывая высокую распространенность курения табака в подростковом возрасте и доказанное отрицательное влияние этой зависимости на течение бронхиальной астмы, все программы для подростков должны обязательно включать обсуждение этого аспекта.
Внедренная 40-минутная методика «Экспресс-профилактики табакокурения у подростков», являющаяся частью проекта «ПАРУС», показала свою высокую эффективность.
В основном перечень обсуждаемых тем близок к таковым в астмашколах для родителей, но может предполагать дополнительно обсуждение таких тем, актуальных для подростков аспектов, как критерии выбора будущей профессии, возможное влияние болезни на здоровье будущих детей, выбор оптимального вида спорта и режима тренировок.
Необходимо подчеркнуть более высокую эффективность лечения при условии образования как всей семьи, так и врачей, среднего медперсонала, педагогов, постоянно занимающихся с ребенком, страдающим бронхиальной астмой. Обучение всех, кто окружает больного ребенка, их сотрудничество на всех этапах позволяет улучшить течение и прогноз заболевания, снизить процент инвалидизации и повысить качество жизни детей, страдающих бронхиальной астмой.
Образовательные программы не должны ограничиваться только отношением врач — родители (врач — пациент). В педиатрии система межличностных контактов значительно раздвигает свои границы и может быть обозначена как: родители — ребенок, ребенок — сверстники, ребенок — воспитатель, учитель, ребенок — медицинский персонал, ребенок — взрослые.
С учетом психологических проблем у многих детей, больных бронхиальной астмой, к работе с ними имеет смысл привлекать специалиста-психолога, владеющего методами индивидуальной и групповой психотерапии и психокоррекции.
Образовательная работа организуется на любых этапах оказания специализированной медицинский помощи ребенку с БА: в региональных детских аллергологических и респираторных центрах, в специализированных санаториях, отделениях восстановительного лечения, что позволяет методически и организационно обеспечить проведение комплексных согласованных лечебно-профилактических мероприятий в условиях конкретного региона, обеспечить продолжительное наблюдение за больными, уменьшить финансовые затраты.
|
|
|
