 |
Этиология и патогенез атопического дерматита
|
|
|
|
Определенное значение в развитии АД играют психосоматические расстройства. Сильный зуд, раздражительность, тревожный поверхностный сон, неадекватность реакций, белый дермографизм классические проявления психосоматической патологии. Было показано, что основным субстратом в психонейроиммунном взаимодействии являются нейропептиды, (субстанция P, кальцитонингеноподобный пептид), обеспечивающие взаимосвязь между нервными волокнами, тучными клетками и сосудами. Под действием "аксонрефлекса", развивается вазодилятация, проявляющаяся эритемой. Субстанция P обеспечивает высвобождение гистамина из тучных клеток кожи и оказывает прямое воздействие на сосуды, увеличивая их проницаемость.(Ревякина В.А., Иванов О.Л., Белоусова Т.А. 2000).
Наследственная предрасположенность в патогенезе атопического дерматита подтверждается высокой частотой встречаемости ассоциации антигенов HLA: A3, A9, B7,8, B12, B40. Клинические данные также указывают на роль наследственности в закреплении патологических признаков от родителей детям. Так, от отца -аллергика признаки атопии у ребенка развиваются в 40- 50% случаев, от матери в 60- 70%. Если оба родителя являются носителями атопии, то частота развития заболевания у ребенка достигает 80%. (Мазитов Л.П. 2001).
Исследованиями Тороповой Н.П. показана возможность трансплацентарной передачи готовых антител от матери к плоду и его гиперсенсибилизация, этим, по видимому объясняется развитие аллергических реакций на молоко матери в первые месяцы жизни.
У определенного числа детей формируется латентная сенсибилизация. Наследуется не болезнь, а совокупность генетических факторов способствующих к формированию в организме аллергического фактора- генетический контроль за синтезом общего Jg Е (Феденко Е.С. 2001).
|
|
|
В формировании АД большое значение имеет функциональное состояние желудочно-кишечного тракта. Выявлена дисфункция гастринового звена регуляции, состоящая в несовершенстве пристеночного пищеварения, недостаточной активности ферментов в обработке химуса, накоплению в просвете тонкой кишки огромного количества белковых аллергенных комплексов, свободному их всасыванию и созданию предпосылок для сенсибилизации и агрессивного течения кожного процесса. (Торопова Н.П., Синявская О.А. 1993).
Риск развития пищевой аллергии возрастает в связи с несоблюдением питания беременной женщины, детей первых месяцев жизни, находящихся на искусственном вскармливании, а также использованием пищевых добавок, содержащих ксенобиотики. Усугубляется течение АД развитием дисбактериоза, в связи с бесконтрольным, нередко, приемом антибиотиков, кортикостероидов, наличием очагов хронической инфекции, аллергических заболеваний (астма, ринит), дисметаболических нефропатий, гельминтозов.
Продукты жизнедеятельности последних активизируют иммунокомпетентные клетки, осуществляющие синтез IgE, иммунных комплексов.
В развитии обострения АД, немаловажное значение играют ингаляционные аллергены. Показана возможность образования сложных ассоциаций с бактериальными, грибковыми, вирусными и медикаментозными аллергенами, обусловливающая формирование поливалентной сенсибилизации (Максимова А.Е. 1997).
Значительное внимание, в последнее время, уделяется полигенному типу наследования, характерными чертами которого являются иммунные нарушения на уровне дифференцировки субпопуляции Т лимфоцитов. Установлено, что нулевые Т-хелперы (Тh 0) под воздействием антигенов дифференцируются в Т-хелперы первого (Th 1), либо Тхелперы второго типов (Th 2), отличающихся друг от друга секрецией цитокинов, ПГЕ. Первый тип контролирует апоптоз мутированых клеток через aTNF, а gIFN тормозит развитие вирусов.
|
|
|
Второй тип, обеспечивает защиту от бактериальных аллегенов, активирует антителогенез, за счет ИЛ4, 5 и 13.
При АД дифференцировка лимфоцитов идет через Th 2, активируя b-клетки и синтез аллергических IgE антител. Процесс сенсибилизации происходит при участии тучных клеток с выбросом гистамина, серотонина, кининов и др. биологически активных веществ, что соответствует ранней фазе гиперергической реакции. Затем следует IgE зависимая поздняя фаза, характеризующаяся инфильтрацией Т-лимфоцитами кожи, определяя хронизацию аллергического процесса.
Показано, что развитие воспалительного процесса у больных АД осуществляется в присутствии дендритических клеток, клеток Лангерганса при постоянно высоком уровне эозинофилов, IgE, цитокинов и медиаторов. Способность эозинофилов к долгожительству и продукции в ткани нейротоксинов и ферментов обеспечивают хронизацию процесса сопровождающегося сильным зудом, повреждением кератиноцитов и еще большим высвобождением цитокинов и медиаторов воспаления, создавая условия для "порочного круга".
Лечение
1. Режим I;
2. Использование гипоаллергенных бытовых принадлежностей: матрац, подушка, одеяло, одежда;
3. Персонифицированная гипоаллергенная диета с исключением из рациона молока, яиц, говядины.
4. Медикаментозная терапия:
1) Rp.: Sol. Zyrtek 10 mg
D.S. Принимать внутрь по 5 капель 2 раза в день во время еды.
Фармакологическое действие:
Противоаллергический препарат. Блокатор гистаминовых H1-рецепторов, метаболит гидроксизина. Предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций, обладает противозудным и антиэкссудативным действием.
Влияет на раннюю гистаминозависимую стадию аллергических реакций, ограничивает высвобождение медиаторов воспаления на поздней стадии аллергической реакции, уменьшает миграцию эозинофилов, нейтрофилов и базофилов, стабилизирует мембраны тучных клеток.
2) Rp.: Caps. Kreon 10.000 ED
D.S. Принимать внутрь по 1/2 капсулы 3 раза в день во время еды.
|
|
|
Фармакологическое действие:
Ферментный препарат, улучшающий процессы пищеварения. Панкреатические ферменты, входящие в состав препарата, облегчают переваривание белков, жиров, углеводов, что приводит к полной их абсорбции.
Когда минимикросферы достигают тонкой кишки, кишечнорастворимая оболочка разрушается (при уровне pH>5.5), происходит высвобождение панкреатических ферментов с липолитической, амилолитической и протеолитической активностью, приводящее к дезинтеграции молекул жиров, крахмала и липидов.
3) Rp.: Caps. Essentiale Forte N 300 mg
D.S. Принимать внутрь по 1/2 капсулы 2 раза в день
Фармакологическое действие:
Гепатопротектор. "Эссенциальные" фосфолипиды являются основными элементами в структуре клеточной оболочки и клеточных органелл печени.
Оказывают нормализующее действие на метаболизм липидов, белков и на дезинтоксикационную функцию печени; восстанавливают и сохраняют клеточную структуру печени и фосфолипидзависимые ферментные системы, тормозят формирование соединительной ткани в печени.
4) Rp.: Tab. Lactofiltrum 0,5
D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день через 40 минут после еды.
Фармакологическое действие:
Фармакологическое действие препарата Лактофильтрум® обусловлено свойствами входящих в его состав активных компонентов - лигнина и лактулозы.
Лигнин гидролизный - природный энтеросорбент, состоящий из продуктов гидролиза компонентов древесины, обладает высокой сорбирующей активностью и неспецифическим дезинтоксикационным действием. Связывает в кишечнике и выводит из организма патогенные бактерии и бактериальные токсины, лекарственные препараты, соли тяжелых металлов, алкоголь, аллергены, а также избыток некоторых продуктов обмена веществ, в т.ч. билирубин, холестерин, гистамин, серотонин, мочевину, иные метаболиты, ответственные за развитие эндогенного токсикоза.
Лактулоза - синтетический дисахарид, молекула которого состоит из остатков галактозы и фруктозы. В толстой кишке лактулоза в качестве субстрата ферментируется нормальной микрофлорой кишечника, стимулируя рост бифидобактерий и лактобацилл. В результате гидролиза лактулозы в толстом кишечнике образуются органические кислоты - молочная, уксусная и муравьиная подавляющие рост патогенных микроорганизмов и уменьшающие вследствие этого продукцию азотсодержащих токсических веществ.
|
|
|
5. Немедикаментозное лечение: общее УФО № 10.
6. Местная терапия:
1) Ежедневный уход за кожей – крем-эмульсия Мустела Стелатопия 1 раз в день;
2) Rp.: Cr. La-kri 30,0
D.S. Смазывать сухие участки кожи 2 раза в день.
Фармакологическое действие:
Крем ЛА-КРИ обладает выраженным противовоспалительным и противоаллергическим действием.
Рекомендован для снятия местных симптомов аллергических реакций и воспалительных проявлений на коже — покраснения, раздражения, зуда, высыпаний и шелушения. Эффективен для снятия зуда после укусов насекомых и ожогов растений.
Крем успокаивает раздраженную кожу, оказывает противовоспалительное, регенерирующее, увлажняющее и разглаживающее действие.
3) Rp.: Ung. Actovegini 5% 30,0
D.S. Смазывать геморрагические корки 2 раза в день.
Фармакологическое действие:
Препарат, активизирующий обмен веществ в тканях, улучшающий трофику и стимулирующий процесс регенерации. Актовегин® представляет собой депротеинизированный гемодериват из крови телят с низкомолекулярными пептидами и дериватами нуклеиновых кислот. Активирует клеточный метаболизм путем увеличения транспорта и накопления глюкозы и кислорода, усиления внутриклеточной утилизации. Эти процессы приводят к ускорению метаболизма АТФ и повышению энергетических ресурсов клетки.
Дневник курации
| Дата 27.09.11г. | день госпитализации -7сутки день курации- 1 день |
| Т0- 36,50с ЧД- 25 в мин. ЧСС- 92 уд.в мин. АД- 100/65мм.рт.ст. SCORAD-21,4 | Состояние удовлетворительное. Жалобы насухость и шершавость кожных покровов, корочки. Объективно: кожные покровы обычной окраски, сухие, шершавые на ощупь. На сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей единичные геморрагические корочки в стадии разрешения, следы расчесов. Пальпируемые элементы плотные, безболезненные. Видимые слизистые оболочки розового цвета, чистые, гладкие, блестящие, влажные, без патологических элементов. На симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное. Тоны сердца громкие, ясные, ритм правильный, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме. |
| Дата 28.09.11г | день госпитализации -8сутки день курации- 2 день |
| Т0- 36,30с ЧД- 28 в мин. ЧСС- 96 уд.в мин. АД- 110/65мм.рт.ст. SCORAD-21,4 | Состояние удовлетворительное. Жалобы на слабый зуд,сухость и шершавость кожных покровов. Объективно: кожные покровы обычной окраски, сухие, шершавые на ощупь. На сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей единичные геморрагические корочки в стадии разрешения, следы расчесов. Пальпируемые элементы плотные, безболезненные. Видимые слизистые оболочки розового цвета, чистые, гладкие, блестящие, влажные, без патологических элементов. На симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное. Тоны сердца громкие, ясные, ритм правильный, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме. |
| Дата 29.09.11г | день госпитализации -9сутки день курации- 3 день |
| Т0- 36,50с ЧД- 24 в мин. ЧСС- 90 уд.в мин. АД- 100/65мм.рт.ст. SCORAD-21,4 | Состояние удовлетворительное. Жалобы насухость и шершавость кожных покровов, корочки. Объективно: кожные покровы обычной окраски, сухие, шершавые на ощупь. На сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей единичные геморрагические корочки в стадии разрешения, следы расчесов. Пальпируемые элементы плотные, безболезненные. Видимые слизистые оболочки розового цвета, чистые, гладкие, блестящие, влажные, без патологических элементов. На симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное. Тоны сердца громкие, ясные, ритм правильный, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме. |
|
|
|
Прогноз
Прогноз для жизни относительно благоприятный. Однако, поражение кожи может способствовать социальной дезадаптации больной. В случае проведения адекватного лечения, устранения факторов риска может наступить стойкая ремиссия и впоследствии диагноз может быть снят. Но так как имеет место быть общая аллергическая настроенность (атопическая конституция) у больной, то возможно развитие в будущем других аллергических заболеваний, чаще всего связанных с поражением дыхательных путей (аллергический ринит, атопическая бронхиальная астма).
Рекомендации
1.Создание специальной гипоаллергенной среды:
· избегать воздействия крайних значений температуры и влажности;
· избегать интенсивной физической нагрузки или факторов, усиливающих потение и зуд;
· по возможности избегать стрессовых ситуаций;
· не рекомендуется носить грубую одежду, в особенности из шерсти, синтетики, меха животных;
· использовать гипоаллергенные бытовых принадлежностей: матрац, подушка, одеяло;
· нельзя пользоваться обычным мылом, спиртосодержащими средствами личной гигиены;
· ногти стричь максимально коротко, чтобы избежать непроизвольного повреждения кожи;
· нельзя расчесывать и растирать кожу.
2. Персонифицированная гипоаллергенная диета с исключением из рациона молока, яиц, говядины.
3. Ежедневный уход за кожей – крем-эмульсия Мустела Стелатопия 1 раз в день.
4. Принимать зиртек по 5 капель внутрь 2 раза в день во время еды в течение 3-х месяцев.
5. Принимать креон внутрь по 1/2 капсулы 3 раза в день во время еды в течение 10 дней на протяжении 3-х месяцев.
6. Принимать эссенциале форте внутрь по 1/2 капсулы 2 раза в день в течение 10 дней на протяжении 3-х месяцев.
7. Определение типоспецифических Jg Е к пищевым аллергенам.
8. Проведение неспецифической терапии гистоглобулином №10 с ноября по март.
9. Спелеошахта №10-15 ежегодно.
10. Санаторно-курортное лечение:
Курорты бальнеологические:
а) с сероводородными водами: Горячий Ключ, Ключи, Красноусольск, Сергиевские Минеральные Воды, Хилово;
б) с азотными кремнистыми термальными водами: Кульдур, Нальчик, Талая, Талги, Уш-Белдир;
в) с радоновыми водами: Белокуриха, Пятигорск;
г) с йодобромными водами: Кудепста, Усть-Качка;
д) курорты климатические, в основном приморские: Геленджикская группа курортов, Сочи.
11. диспансерное наблюдение у участкового педиатра, аллерголога, дерматолога.
Список литературы:
1. Клиническая аллергология. Руководство для практических врачей; Под ред. Хаитова Р.М. – М.: «Медпресс-информ», 2002г.;
2. Балаболкин И. И. Современная концепция патогенеза и терапии атопического дерматита у детей // Современные проблемы аллергологии, клин. иммунол. и иммуно-дерматологии: Сб. трудов 2-го нац. конгресса РААКИ. Москва, 1998г.;
3. Клиническая иммунология: учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов / под редакцией А. М. Земскова - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005г.;
4. Аллергология и иммунология. Национальное руководство/ под редакцией Р.М.Хаитов-Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2009г.
|
|
|
