 |
1.3. Кодирование по МКБ 10. 1.4 Классификация острой кровопотери. 2. Диагностика и лечение острой массивной кровопотери. 2.1 Первичное восстановление, диагностика и мониторинг кровотечения
|
|
|
|
1. 3. Кодирование по МКБ 10
· R 58 – кровотечение;
· T 81. 0 – кровотечение, осложняющее хирургическую процедуру;
· T 79. 2 – кровотечение травматическое;
· O 46. 9 – кровотечение беременной (дородовое);
· E 87. 4 – нарушения КЩС (смешанные);
· E 46 – нарушения ВЭБ;
· E 87 – другие нарушения водно-солевого или кислотно-щелочного равновесия;
· Е 87. 8 – нарушения электролитного баланса;
· Т 82 – осложнения, связанные с сердечными и сосудистыми устройствами, имплантатами и трансплантатами;
· Х 59 – травма;
· Е 86 – гиповолемия;
· Т 79. 4 – гиповолемия при травматическом шоке;
· Т 81. 1 – гиповолемия при хирургическом шоке.
1. 4 Классификация острой кровопотери
Существует клиническая классификация острой кровопотери (табл. 1), I класс является «донорской» кровопотерей и не требует, как правило, специального вмешательства для коррекции такой кровопотери, тогда как класс IV относится к категории массивной, при которой невозможно обойтись без инфузионно-трансфузионной терапии [11, 13]. Разумеется, данная классификация имеет ограничения, так как не учитывает характер компенсации и физиологических реакций организма, однако является удобным инструментом первичной стратификации тяжести состояния пациента.
Таблица 1. Классификация острой кровопотери.
| Параметр | Класс | |||
| I | II | III | IV | |
| Кровопотеря, мл | < 750 | 750 – 1500 | 1500 – 2000 | > 2000 |
| Кровопотеря, % | < 15% | 15 – 30% | 30 – 40% | > 40% |
| Частота пульса, мин-1 | < 100 | 100 – 120 | 120 – 140 | > 140 |
| АД, мм рт ст | Норма | Сниженное | Сниженное | Сниженное |
| ЧД, мин -1 | 14 – 20 | 20 – 30 | 30 – 40 | > 35 |
| Диурез, мл/час | > 30 | 20 – 30 | 5 – 15 | Анурия |
| Симптоматика ЦНС | Отсутствует | Возбуждение | Заторможенность | Летаргия |
|
|
|
2. Диагностика и лечение острой массивной кровопотери
2. 1 Первичное восстановление, диагностика и мониторинг кровотечения
Рекомендация 1.
Необходима минимизация времени между травмой и операцией по остановке кровотечения у пациентов, нуждающихся в срочной хирургической остановке кровотечения ( уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А ).
Рекомендация 2.
Пациентов с тяжелой травмой необходимо транспортировать в учреждение, «подходящее» для лечения политравмы ( уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В ).
Комментарии. Данная рекомендация является основополагающей с точки зрения протокола ATLS (Advanced Trauma Life Support) и ряда официальных российских документов Министерства здравоохранения. Приоритетным считают раннее оказание помощи пострадавшим с тяжелой травмой в специализированных многопрофильных лечебных учреждениях - центрах политравмы.
Несмотря на отсутствие РКИ, хорошо организованные ретроспективные исследования приводят доказательства необходимости раннего хирургического вмешательства у пациентов с травматическим или геморрагическим шоком [41, 42].
Рекомендация 3.
До момента возможности выполнения окончательного оперативного гемостаза необходимо использовать жгут для остановки жизнеугрожающих кровотечений из открытых повреждений конечностей ( уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В ).
Комментарии. Кровоостанавливающие жгуты должны оставаться наложенными до выполнения хирургической остановки кровотечения, однако этот отрезок времени должен быть как можно короче. Неправильное или длительное наложение кровоостанавливающего жгута может привести к таким осложнениям, как паралич нерва и ишемия конечности, однако подобные осложнения возникают редко. В большинстве публикаций два часа - максимальное безопасное время наложения жгута. В военно-полевых условиях описаны случаи, в которых кровоостанавливающий жгут оставался наложенным в течение шести часов с последующим полноценным восстановлением конечности
|
|
|
Рекомендация 4.
Рекомендуется избегать гипоксемии ( уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А ).
Рекомендация 5.
Рекомендуется нормовентиляция у пациентов с травмой и ОМК ( уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В ).
Рекомендация 6.
Предлагается гипервентиляция в присутствии признаков нарастающей церебральной грыжи (смещение структур головного мозга) ( уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств – С ).
Комментарии. Основными целями интубации трахеи и перевода пациента на ИВЛ являются обеспечение адекватной вентиляции и оксигенации, а также проходимости дыхательных путей. Ситуации, при которых интубация является обязательной: обструкция дыхательных путей, измененное сознание (оценка по шкале ком Глазго ≤ 8 баллов), геморрагический шок, гиповентиляция или гипоксия [43]. Следует рассмотреть возможность использования анестезии с быстрой последовательной индукцией [44].
Отрицательные эффекты гипоксии хорошо известны, особенно у пациентов с травматическим повреждением головного мозга [45, 46]. Некоторые исследования, однако, предположили, что достижение существенной гипероксии (PaO2 выше 200-300 мм рт. ст. ) связано с повышенной смертностью [47].
Адекватная вентиляция может повлиять на исход пациентов с тяжелой травмой. Существует тенденция к применению гипервентиляции у пациентов во время начальной помощи [48, 49], но у пациентов с травмой, особенно при наличии ЧМТ, гипервентиляция, по-видимому, повышает риск смерти по сравнению с пациентами, которые не подвергаются гипервентиляции [47]. Вазоконстрикция с уменьшением мозгового кровотока и нарушением перфузии тканей - потенциальный механизм отрицательного эффекта гипервентиляции и гипокапнии. Рекомендуемый показатель артериального PaCO2 должен составлять 35-40 мм рт. ст.
|
|
|
Рекомендуют раннее применение малого объема вдоха (6-7 мл / кг м тела) и умеренным ПДКВ (до 5 мбар), особенно у пациентов с травматическим кровотечением, из-за опасности развития ОРДС.
Единственная ситуация, в которой индуцированная гипервентиляцией гипокапния может играть положительную роль - это нарастание церебральной грыжи. Снижение мозгового кровотока острой гипокапнией во время гипервентиляции вызывает снижение внутричерепного давления, которое может быть использовано в течение короткого периода времени до тех пор, пока другие терапевтические меры не станут эффективными [50, 51]. На практике подобное состояние сложно определить (вероятно – нарастание брадикардии при отсутствии иных причин) и сложно контролировать (вероятно – использование капнографического мониторинга).
|
|
|
