Рекомендация 39.

Рекомендация 39.

Целесообразно как можно раньше применять транексамовую кислоту у пациентов с травматическим кровотечением или при риске тяжелого кровотечения в нагрузочной дозе 1 г, которую вливают в течение 10 минут, с последующим внутривенным введением 1 г в течение 8 часов ( уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А ).

Рекомендация 40.

Применять транексамовую кислоту у пациентов с травматическим кровотечением в течение первых трех часов с момента получения травмы ( уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В ).

Рекомендация 41.

Протоколы по тактике ведения пациентов с кровотечением должны учитывать введение первой дозы транексамовой кислоты на догоспитальном этапе ( уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств – С ).

Транексамовая кислота — синтетический аналог лизина, который является конкурирующим ингибитором профибринолизина. ε -Аминокапроновая кислота также является синтетическим аналогом лизина, активность которого в 10 раз слабее, чем транексамовой кислоты. Апротинин противопоказан у пациентов с кровотечением вследствие травмы.

Рандомизированное клиническое исследование эффективности  антифибринолитической терапии при острой массивной кровопотере (CRASH-2) оценивало влияние транексамовой кислоты на летальность, тромбоз сосудов и частоту переливания компонентов донорской крови у пациентов с кровотечением или риском кровотечения при травме [103]. В исследование было включено 20211 взрослых пациентов, рандомизированных на группу с введением транексамовой кислотой (нагрузочная доза транексамовой кислоты 1 г в течение 10 мин с последующей инфузией внутривенно 1 г в течение 8 ч) и соответственно в группу плацебо. Было отмечено снижение показателя госпитальной летальности на 28 день госпитализации  [1463 летальных исхода (14. 5%) среди пациентов группы с транексамовой кислотой против 1613 (16. 0%) среди пациентов группы плацебо; относительный риск 0. 91; 95% доверительный интервал 0. 85 - 0. 97; p = 0. 0035 [104, 105]. Раннее назначение транексамовой кислоты (в пределах одного часа с момента травмы) значительно уменьшало риск смерти из-за кровотечения. При назначении препарата в интервал от одного до трех часов с момента получения травмы риск смерти из-за кровотечения уменьшался на 1, 3% [106]. Roberts I et al. так же показал, что назначение транексамовой кислоты спустя более 3 ч с момента начала кровотечения повышает риск смерти на 1, 3%. Авторы данной работы считают, что раннее введение транексамовой кислоты у пациентов с ОМК должно назначаться еще на догоспитальном этапе, они рекомендуют включать в протокол ведения больных с кровотечением при травме введение транексамовой кислоты на месте получения травмы [107]. Для получения максимального эффекта от применения транексамой кислоты, ее следует назначать всем пациентам с травмой и массивными кровопотерями. Таким образом, внутривенное введение транексамовой кислоты должно быть частью госпитального протокола по ведению больных с травмой, а не только протокола собственно «тяжёлой кровопотери» [107-110].

В 2018 году Gayet-Ageron et al. в своей работе показали, что назначение транексамовой кислоты эффективно снижает кровопотерю, объем гемотрансфузии и предотвращает летальные исходы у пациентов после кардиохирургических операций, при тяжелой травме и у пациенток с послеродовыми кровотечениями. Ряд исследований, в частности у пациентов с травмой, показали, что более раннее введение транексамовой кислоты (в первые 3-6 часа после начала кровотечения) наиболее эффективно. В своем мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований с включением суммарно более 40 000 пациентов с острым массивным кровотечением в послеродовом периоде и пациентов с тяжелыми травмами было отмечено, что ранее внутривенное введение транексамовой кислоты у пациентов с ОМК было связано с большей выживаемостью в группе вмешательства. В группе пациентов было зафиксировано 3558 смертей, из которых 40% были вызваны кровотечением,  транексамовая кислота значительно увеличивала общую выживаемость (отношение шансов 1, 2, 95% доверительный интервал 1, 1 – 1, 3). Немедленное внутривенное введение транексамовой кислоты (в первый час после начала кровотечения) было связано с увеличением выживаемости более чем на 70% (отношение шансов 1, 7, 95% доверительный интервал 1, 4 – 2, 1). Авторы данного исследования подсчитали, что эффективность профилактики смерти с использованием внутривенного введения транексамовой кислоты снижалась на 10% на каждые 15 минут задержки лечения в течении 3 часов. У пациентов, получавших антифибринолитическое лечение, не наблюдалось увеличения частоты тромбоэмболических осложнений [111].