 |
Современная лечебная тактика при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей.
|
|
|
|
Современная лечебная тактика при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей.
В настоящее время не существует единой точки зрения на сроки и методы лечения детей с ПМР. Разнообразие причин возникновения и недостаточный учет их в каждом конкретном случае явились причиной противоречивых рекомендаций по лечению этого заболевания.
Однако все же в большинстве стран Западной Европы, Америки и Азии используется комплексный подход, включающий в себя 3 этапа: на первом этапе – применяются консервативные методы лечения (в основном медикаментозное)
Теоретическая возможность спонтанного исчезновения ПМР, учитывая теорию матурации, особенно, в первые годы жизни ребенка, является основанием к проведению консервативной терапии. У большинства больных ретроградный ток мочи не требует срочной хирургической коррекции. Кроме того, оперативное вмешательство на относительно незрелом уретеровезикальном соустье ребенка может прервать естественный процесс созревания и отразиться на функции данного перехода в дальнейшем
Лечение ПМР следует начинать с момента выявления патологии. Если оставить ребенка с рефлюксом без лечения, то созревание УВС может произойти, но при этом в почках могут возникнуть тяжелые необратимые изменения.
Необходимость применения консервативной терапии обусловлено рядом факторов: 1) в процессе роста ребенка и купирования инфекционного процесса в мочевых путях создаются благоприятные условия для развития интрамурального отдела мочеточника и ликвидации в связи с этим пузырно-мочеточникового рефлюкса; 2) отсутствие атак пиелонефрита и небольшая степень рефлюкса не оказывают резко выраженного отрицательного влияния на функцию почки, а также, не нарушают ее рост в процессе развития детского организма; 3) по данным ряда клиницистов, положительных результатов консервативного лечения рефлюкса удается добиться у 41-80 % больных.
|
|
|
Консервативная терапия и реабилитация детей с ПМР направлена на профилактику и лечение ИМП, устранение функциональных нарушений в нижних мочевых путях, ускорение созревания относительно незрелых нервно-мышечных структур в них и предупреждение осложнений со стороны верхних мочевых путей.
Консервативное лечение, как правило, выбирают в качестве стартовой терапии при ПМР I-III степени (VachvanichsanongP. еtal., 2006).
Остается дискутабельным вопрос о сроках медикаментозной терапии и антибиотикопрофилактики (от 3 месяцев до 3-5 л). Некоторые авторы рекомендуют прерывать консервативное лечение при прогрессировании рефлюкс-нефропатии.
Лечение НДМП занимает важное место в комплексной терапии детей с ПМР. Имеется множество сообщений о высокой степени эффективности различных методов физиотерапевтического лечения. При этом наиболее перспективными являются внутриполостные способы электростимуляции (Джавад-Заде с соавт., 1989; Вишневский Е. Л., и др. 2004; Григович И. Н. и др. 2004).
На втором этапе – при неэффективности консервативных мероприятий в течение 6-12 месяцев используется эндоскопическая коррекция, и на третьем – оперативное лечение.
Оперативные вмешательства открытым доступом рекомендуют, если рефлюкс не поддается консервативному и эндоскопическому лечению, продолжаются рецидивы инфекций мочевыводящих путей, а также при ПМР IV-V степени.
По мнению ряда авторов, принятие решения об оперативном лечении должно быть строго индивидуальным. Антирефлюксные операции у новорожденных и грудных детей опасны, а в некоторых случаях и противопоказаны
В некоторых странах дети с рефлюксом оперируются с возраста 4 лет, что предупреждает грубое вмешательство в естественный процесс созревания пузырно-мочеточникового сегмента ребенка раннего возраста
|
|
|
Не смотря на большое число различных способов хирургического лечения, тенденция к минимизации травматичности выполняемых операций очевидна.
Таким образом, лечебно-диагностическая тактика в отношении ПМР у детей остается неоднозначной. Неудовлетворенность результатами как консервативного, так и оперативного лечения рефлюкса послужила основанием для поиска принципиально новых решений этой проблемы.
Эндоскопическая коррекция пузырно - мочеточникового рефлюкса.
Последняя четверть XX и начало XXI века для урологии ознаменовались грандиозным техническим прорывом и развитием высокотехнологичных малоинвазивных методов диагностики и лечения. В первую очередь это коснулось такого направления, как эндоурология.
Эндоскопическая коррекция ПМР, за почти 35-летнюю историю своего существования, заняла достойное место в лечении данной патологии. Как малоинвазивный и эффективный метод ее предпочитают и врачи, и пациенты.
Согласно опросу, проведенному итальянскими урологами, 80% родителей выбирают эндоскопическое лечение в качестве альтернативы открытым операциям и длительной медикаментозной терапии.
Способ лечения заключается в уменьшении диаметра устья за счет имплантации объемобразующего вещества, а также в небольшом увеличении длины интрамурального отдела и фиксации пузырно-мочеточникового сегмента. При этом вводимое вещество постепенно замещается аутофибробластами и новыми коллагеновыми отложениями.
В качестве имплантов, вводимых под устье рефлюксирующего мочеточника, применялись синтетические материалы и медицинские изделия: тефлоновая паста, силикон, полиакриламидные водосодержащие гели: “Интерфалл”, “Формакрил”, “DAM+”, гидроксиаппатит кальция, препараты гиалуроновой кислоты (“Deflux”, “Urodex”), Вантрис и препараты биологического происхождения: денатурированный альбумин, одногруппная плазма, аутокровь, дермальный бычий коллаген, культуры алло- и аутоклеток – фибробласты, хондроциты и др.
В истории препаратов для коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса первой была использована тефлоновая паста. Приоритет в ее использовании принадлежит отоларингологу Arnold (1962), применившему ее для увеличения объема голосовых связок у больных с паралитическими дисфониями и афониями путем инъецирования в интерхордальное пространство.
|
|
|
Тефлоновая паста (политетрафлюороэтилен, PTFE, Politef®) представляет собой смесь частиц тетрафлюороэтилена и глицерина в соотношении 1: 1. Размер частиц тефлона составляет 50-100 мкм, а примесь глицерина придает пасте пластичность.
В урологической практике тефлоновая паста стала применяется с 1966 года у взрослых для лечения различных видов недержания мочи. В 1974 г. V. Politano выполнил парауретральную инъекцию ребенку, по поводу недержания мочи, что привело к положительному эффекту из-за инкапсуляции вещества и сдавления уретры.
Положительные результаты лечения недержания мочи, и отсутствие осложнений, привели к попыткам использования тефлона с целью коррекции ПМР.
Впервые о малоинвазивном эндоскопическом способе коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса заявил чешский уролог Е. Маtouschek. В 1981 г. он впервые выполнил эндоскопическое введение тефлоновой пасты (PTFE, Polytef®) под устье мочеточника для устранения ПМР двум пациентам: ребенку 8 лет с рефлюксирующим мегауретером и женщине 71 г с двусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом, возникшем после курса лучевой терапии по поводу опухоли внутренних половых органов. Получив хорошие результаты, автор рекомендовал этот простой и малотравматичный метод для устранения ПМР у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, не рассматривая возможности для расширения показаний.
В 1984 г. P. Puri применил метод Е. Matouschek для коррекции экспериментально вызванного рефлюкса у поросят. ПМР был купирован в 100% случаев. В первые недели после введения тефлона было выполнено гистолого-морфологическое исследование тканей области эндоскопической инъекции. При этом выявлено, что имплант был инкапсулирован тонким слоем фиброзной ткани с гранулематозной реакцией на инородное тело с гистиоцитами и гигантскими клетками, что подтверждало асептический характер воспаления. Обнадеживающие результаты эксперимента дали возможность шире внедрить методику в клиническую практику.
|
|
|
Впоследствии ирландские ученные O. Donnel и P. Puri (1984) описали методику эндоскопического лечения ПМР и опубликовали результаты эндоскопической коррекции ПМР III-V степени у 13 детей.
Механизм антирефлюксного действия тефлоновой пасты, по мнению авторов, заключается в том, что верхняя стенка подслизистого отдела мочеточника, сохраняя эластичность, не препятствует антеградному току мочи, но предотвращает рефлюкс, плотно соприкасаясь с нижней стенкой, лежащей на жестком импланте.
Именно тефлон использовали в 1984 г основатели методики эндоскопической коррекции ПМР, введя понятие “STING” – subureteralpolytetrafluoroethyleneinjection. Метод стал широко использоваться во всем мире (PuriP., GranataC., 1998).
К 1988 году O. Donnel и P. Puri имели опыт лечения 400 больных с рефлюксом. Коррекцию его осуществляли в амбулаторных условиях. Результаты этих исследований были положительными: в 80% рефлюкс исчез после 1 инъекции, в 10% - после 2-ой, в 1% - после 3-ей и в 1% после 4-ой. В 65 случаев степень рефлюкса уменьшилась после одной инъекции.
В отечественной медицине эндоскопическое лечение рефлюкса впервые выполнено взрослыми урологами в 1989 году.
Николаев В. В. с соавт. (1997) сообщает об опыте лечения 485 детей с ПМР путем эндоскопической имплантации тефлоновой пасты под устье рефлюксирующего мочеточника. При применении классической методики Е. Matouschek для стойкого устранения рефлюкса повторная имплантация тефлона потребовалась в 18, 6% случаев. В связи с этим данная методика была модифицирована – проводилась тракция терминального отдела мочеточника во время введения тефлона. Тем самым удалось добиться максимального удлинения подслизистого отдела. После внедрения тракционной методики реимплантация тефлона потребовалась в 4, 7%. Положительный результат был достигнут в 95, 5%.
Первый опыт применения эндоскопических имплантов настораживал специалистов в связи с возможностью развития нежелательных побочных эффектов: возникновения в месте инъекции некроза, малигнизации, миграции материала с формированием гранулем в регионарных лимфатических узлах и/или паренхиматозных органах.
В экспериментах на лабораторных животных: обезьянах, собаках, кроликах была обнаружена миграция частиц тефлона в различные органы, в том числе легкие, почки, селезенку и головной мозг, способность к формированию гранулем.
Renato Borgatti в 1996 г опубликовал клиническое наблюдение ишемического поражения головного мозга после субуретерального введения тефлоновой пасты у девочки 6 лет, через 1 год после манипуляции.
|
|
|
Миграция вещества объяснялась маленькими размерами частиц тефлоновой пасты – от 5 до 100 микрон, причем более 90% с размером менее 40 микрон. В то же время общепризнанным является тот факт, что тканевые макрофаги не способны фагоцитировать частицы размером более 80 микрон.
В литературе встречаются сообщения, что в результате поверхностных инъекций наблюдались единичные случаи спонтанного “выталкивания” тефлоновой пасты.
Е. Matouschek указывает на возможность некроза слизистой мочевого пузыря, вследствие ее перерастяжения при поверхностных инъекциях. При чрезмерно глубоких инъекциях возможен некроз слизистой и в редких случаях уретровагинальные свищи.
Два случая аденопатии и гранулемы, вследствие миграции тефлона в периферические лимфоузлы опубликованы в J. Urology в 1997г.
По данным французских ученых Bertschy C и Aubert D, опубликованным в 2001 г, до 52% рецидивов рефлюкса после использования Тефлона обусловлены полной или частичной миграцией препарата.
Имеются два вероятных механизма объясняющих миграцию частиц тефлона, а именно с помощью фагоцитоза макрофагами или эмболией во время введения пасты.
Органы, в которых было обнаружено мигрировавшее вещество: лёгкие, лимфатические узлы, селезёнка, почки, головной мозг, уретра, мочевой пузырь.
И хотя количество наблюдений данного осложнения невелико, тем не менее, препараты тефлона не рекомендованы к использованию Американским Департаментом лекарственных средств и пищевых продуктов, так как на ряду с указанным осложнением тефлона, доказана канцерогенность последнего.
Существует мнение о возможности неблагоприятного воздействия тефлоновой пасты на естественный процесс созревания, а в дальнейшем и функционирования УВС.
По данным ряда зарубежных авторов, основанным на изучении отдаленных результатов, доказано, что тефлон опасен в применении, так как является канцерогенным веществом. Так же имеется риск сосудистой миграции в жизненно важные органы.
Кроме того, возможен стеноз мочеточника в месте введения препарата
Все указанные осложнения привели к поискам других веществ для имплантации в область уретеровезикального соустья.
Следующим этапом в эндоскопической коррекции рефлюкса мочи явилось применение коллагена. Первое его клиническое применение для устранения ПМР состоялось в 1991г. (J. Hopkins) и эффективность составила 65% при использовании 1-3 инъекций.
Основными свойствами коллагена, как пластического биоматериала, являются: низкая токсичность, слабая антигенность, высокая механическая прочность и устойчивость к тканевым протеазам.
С 90-х годов 20 века стали появляться сообщения о применении бычьего коллагена – glutaraldehydecross-linkedcollagen-GAX 35 и его модификации GAX 65, Zyderm®, Zuplast®.
Коллаген для коррекции ПМР представлял собой очищенный и растворенный бычий кожный коллаген (95% типа I и 5 % типа III ) с добавлением 0, 0075% глутарового альдегида для повышения устойчивости к коллагеназе и уменьшения антигенных свойств коллагена. Размеры частиц импланта < 80µm. Первоначальный опыт применения коллагена был обнадеживающим, с непосредственной эффективностью до 80%.
Большинство авторов отмечают снижение эффективности лечения коллагеном при рефлюксах IV - V степеней.
Коллагеновые импланты способствуют пролиферации фибробластов, васкуляризации близлежащих тканей.
Трудность, с которой столкнулись ученые, была не только в необходимости получать клетки у специально разводимых животных, сколько связана с возможным провоцированием клеточного и гуморального иммунитета в ответ на введение чужеродного протеина.
InoueK. etal., 2001, наблюдали у части больных повышение иммуноглобулина G после инъекции бычьего коллагена. Иммунный ответ не зависел от объема и кратности введения препарата.
Иммунные реакции потребовали проведения кожных тестов перед эндоскопическим лечением. Однако сегодня считается, что данный материал подвержен биологическому разложению и рубцовому сморщиванию. Это ведет к потере антирефлюксного эффекта.
Использование коллагена для коррекции рефлюкса по данным литературы недостаточно эффективно. Ближайшие результаты лучше отдаленных.
Применение коллагена для купирования ПМР менее эффективно по сравнению с тефлоном, так как коллагеновый препарат содержит много воды, не является достаточно густым, чтобы оставаться в зоне инъекции. Оболочка инъецированного коллагена исчезает, и рефлюкс рецидивирует.
Возобновление ПМР через год после введения коллагена в 17, 1% случаев отмечает RiccipetitoniG. etal. 1997.
Немецкие ученые после пятилетнего опыта использования коллагенопластики обнаружили, что через 12 месяцев после операции эффективность составила 64%, а через 3 года 58%.
Хирурги из Финляндии, изучив результаты эндоскопической коррекции с использованием коллагена, отметили снижение эффективности последнего с течением времени как минимум на 12%: с 94% через месяц после операции до 82% через 4 года.
Аналогичные факты приведены в работах и других исследователей.
Не смотря на вариабельность частот выздоровлений в разных публикациях, ухудшение результатов со временем констатируется всеми исследователями.
Из осложнений эндоскопической коррекции ПМР коллагеном описываются кровотечение из места вкола, аллергические реакции, воспалительные реакции в месте введения, обструкция мочеточника. При этом отсутствуют явные признаки гранулематозных реакций и отсутствие миграции коллагена по данным аутопсии.
При гистологических исследованиях периуретеральных тканей, взятых при реимплантации мочеточников после неудачных эндоскопических манипуляций, обнаружено, что бычий коллаген частично резорбируется, возникает инвазия фибробластов и происходит образование эндогенного коллагена 1 и 3 типа.
После 2000 года в зарубежной литературе не встречается фундоментальных статей, содержащих рекомендации относительно применения коллагена для коррекции ПМР. Тем не менее, в отечественной детской урологии этот материал используется по-прежнему. О его эффективности сообщается на российских конгрессах по педиатрии и детской хирургии.
Неудовлетворенность результатами эндоскопического лечения заставила ученых всего Мира приступить к поискам новых веществ или субстанция для эндоскопической коррекции рефлюкса.
Новозеландские ученые изучили результаты введения под устье мочеточников овец стволовых клеток мочевого пузыря при хирургически вызванном ПМР. Но, не смотря на хорошие результаты, дальнейших публикаций в этом направлении не было.
Некоторыми авторами предлагалось периуретеральное введение цианaкрилового клея МК-2 в сочетании и метоклопрамидом. По мнению исследователей, сроки рассасывания этого препарата в тканях от 1 до 2 лет. Постепенно рассасываясь, он способствовал выделению активной фракции метоклопрамида (церукала), обладающего тонизирующим действием на гладкую мускулатуру. Данная процедура проведена у 25 детей с 2-4 ст. ПМР. Положительный эффект в ранние сроки получен у 92%.
В качестве альтернативных препаратов с той или иной степенью успеха использовались также жировые эмульсии (аутологичный жир, адипоциты). Однако авторы отмечают большую частоту рецидивов ПМР при их применении. При этом не всегда исследовалась зависимость частоты рецидивов от возраста пациентов и вида рефлюкса (первичный, вторичный). Циркониевые гранулы с углеродныи покрытием (Durasphere B) в гелесодержащем бета-глюкане. Гранулы не мигрируют, так как размер частиц большой, 251-300 нм. Вещество не вызывает аллергических реакций.
Имеются данные о применении в качестве эндоскопических имплантов крови или ее компонентов (Альбумин, Нативная плазма, Тромбин). Объясняя антирефлюксное действие этой методики авторы, обращают внимание на фиксацию мочеточника развивающимся асептическим воспалением. Эффективность использования данного метода ниже, чем при применении тефлоновой пасты и коллагена.
Полидиметилсилоксан - молекулы этого пластического материала диаметром около 150-200 нм помещены в переносчик – водорастворимый гель – носитель из поливинилпиролидона. Гель также содержит частицы с размером 70-80 нм, что вызывает страх отдаленной миграции. После имплантации гидрогель биоэкскретируется ретикулоэндотелиальной системой, а между частицами силикона прорастают коллагеновые волокна. В экспериментах “invitro” было показано, что из-за большой молекулярной массы этот эластомер не фагоцитируется макрофагами человека или моноцитами в тканевой культуре.
Однако в исследованиях на животных при неправильном глубоком введении силикона в мышечный слой зарегистрирована его миграция в периуретральные лимфоузлы и селезенку.
Ближайшие результаты использования Macroplastique® сходны с применением других объемобразующих веществ.
Обзор литературы D. Ober., 2010 г. об отдаленных результатах использования Macroplastique® у детей с ПМР показал, что после 9 лет применения вещества эффективность с течением времени не изменяется.
Силикон (Macroplastique®), также как и тефлон, является биостабильным, синтетическим материалом, использование которого связано с риском миграции и образованием гранулемы в месте введения. Он имеет те же недостатки, что и тефлон, поэтому его применение в практике должно быть ограничено.
В начале 90-х годов, американский исследователь – Энтони Атала, доложил о возможности использования аутологичных клеточных культур в составе инъекционных препаратов для эндоскопического лечения ПМР и недержания мочи, после успешных экспериментов на животных.
В 1999 г американские ученые D. Diamond и A. Сaldamone выполнили эндоскопическое лечение ПМР II-IV степени культурой аутохондроцитов с эффективностью 83%. В 2001 г авторы изучили отдаленные результаты - отсутствие рефлюкса отмечалось в 70 % мочеточников у 65% больных.
Однако необходимость двух процедур под наркозом: первая - забор хрящевой ткани, вторая – эндоскопическая имплантация, приводят к снижению популярности данного вида лечения. Кроме того, высокий уровень рецидивов ПМР после 1 года поднял серьезный вопрос относительно надежности хондроцитов для коррекции ПМР у детей. По вышеупомянутым причинам от применения этого вещества отказались.
В 1995 г шведские ученые StenbergA., LackgrenG. исследовали безопасность и клиническую эффективность нового биосовместимого импланта - Defluxsystem™, для эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса III-IV степени.
Вещество Defluxsystem™ (Dx/HA, Zuidex, декстраномер/гиалуроновая кислота) представлено микросферами декстраномера диаметром от 80 до 250 микрон, стабилизированные натриевой солью гиалуроновой кислоты неживотного происхождения, смешанные в форме вязкого геля, состоящего из двух компонентов. Оба компонента состоят из молекул сахара на основе полисахаридов. Микросферы декстраномера образуют сшивки полимеров декстран в пористые бусы.
CapozzaN. etal., 1997, применяли препарат с эффективностью до 69% через 1 год после введения. В отдаленные сроки, от 2 до 7, 5 л (в среднем 5 л), авторы в 2002 году не отмечали снижения результативности лечения. Сообщалось, что материал является безопасным, не вызывает каких-либо аллергических, иммунологических реакций. Благодаря своему строению из поперечно-сшитых молекул, он не подвержен фрагментации и миграции.
Общий успех использования Defluxsystem™ различными группами авторов варьировал от 68 до 92%, и главным образом, зависел от степени ПМР, чем выше степень рефлюкс, тем эффективность импланта ниже, поэтому многие ученые занялись поиском вещества, которое было бы эффективно для эндоскопической коррекции высоких степеней ПМР.
Urodex – представляет собой суспензию микрочастиц декстраномера (DEAE, сефадекс) и поперечно сшитых молекул гиалуроновой кислоты неживотного происхождения. Именно поперечно сшитые молекулы гиалуроновой кислоты и являются транспортным средством для микрочастиц декстраномера. Проведенные исследования показали, что Urodex оказывает стимулирующее действие на соединительную ткань в месте инъекции за счет возобновления синтеза волокон коллагена в ткани. Urodex не токсичен, не канцерогенен, не мигрирует в ткани и органы. Через несколько лет он распадается на воду и углекислоту.
По данным Зоркина С. Н. с соавторами (2011) эндоскопическая коррекция с помощью препарата Urodex выполнена 45 детям (62 мочеточника) со II-IV степенью ПМР. 38 (84, 4%) пациентов (48 мочеточников) были излечены. Улучшение было достигнуто у 4 больных (8, 9%). Отрицательный результат составил 6, 7% (3 больных с III-IV степенью рефлюкса). Лучшие результаты зарегистрированы при первичных процедурах (неправильно выполненная первичная эндоскопическая процедура резко снижает эффективность лечения, так как устье мочеточникам фиксируется в невыгодном положении), рефлюксах малых степеней, отсутствии грубой аномалии устья мочеточника и патологии мочевого пузыря.
Другим производным гиалуроновой кислоты, применяемым в эндоурологии, является «DAМ+». В состав препарата входят ионы серебра. Он не рассасывается, не отторгается и не подвергается миграции в организме.
Одним из отрицательных моментов его применения являются трудности при прохождении материала по эндоскопической игле в ходе инъекции, что требует создания повышенного давления (например, с помощью инжектора), и это усложняет процедуру имплантации.
За последние 10 лет появились сообщения о применении полимеров на основе солей.
Coaptite – синтетический гидроксиапатит кальция, представляет собой гидроксиапатитовые шарики в водном геле из карбоксиметилцеллюлозы натрия. Размер частиц 75-125 нм. Гидроксиаппатит кальция используется как биосовместимый имплант в ортопедии и стоматологии более чем 25 лет. В 1998 году, FDA, утвердило Coaptite для использования в урологии.
Использование данного препарата в экспериментах на животных показало, что он является биологически совместимым, неинкапсулируется и связывается с внутренними коллагеновыми волокнами без значительного воспаления. Одно из преимуществ использования данного вещества в качестве импланта – это, то, что он может быть распознан при помощи рентгенографического или ультразвукового исследования.
В 2001 г, учитывая изначально благоприятные результаты экспериментального исследования ПМР, эндоскопическая коррекция рефлюкса с помощью Coaptite была выполнена в 10 центрах США. Эффективность в среднем составила 46% и 40% в сроки от 1 до 2 лет соответственно.
Другой полимер – Urocol, представляющий собой пасту микропористого фосфата кальция в геле с молекулами коллагена. В настоящее время имеется только одна статья об успешном его применении в Иране.
В 2000 году морфологами было установлено, что из-за маленького размера частиц (в среднем 14 нм) Urocol фагоцитируется моноцитами и постепенно распадается в культуральной среде.
В медицинской литературе рeгулярно появляются статьи о принципиально новых пластических материалах. Так сообщалось об экспериментальных исследованиях на кроликах пасты из стеклянных микрочастиц в геле агарозы, гидрогеля из молочно-гликолевой кислоты – PLGA и полиакрилонитрила (Hypan). Они рассматриваются как потенциальные биосовместимые полимеры для эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса.
В зависимости от торговой марки, дополнительных компонентов, входящих в состав геля, в отечественной литературе имеются сообщения о результатах эндоскопической коррекции рефлюкса с использованием водосодержащих полиакриламидных гидрогелей: «Интерфалл»(Осипов И. Б. и др., 1997; Барухович В. Я. и др., 1999; Соловьёв А. Е., 2001; Зоркин С. Н., 2011); «Формакрил» (Островский Н. В. и др., 2000; Зоркин С. Н., 2011), «Аргиформ» (Зайцев Ю. E., 2008), «Естеформ»(Левандовский А. Б., 2007.
В публикациях зарубежных авторов отмечена стабильность результатов и отсутствие значимых осложнений при использовании клеточных препаратов. Использование человеческих клеток, тем более собственных, позволяет значительно снизить число иммунных реакций. Несмотря на применение в ряде работ культур аллоклеток, не происходит отторжения транспланта.
Таким образом, большинство исследователей пришло к выводу, что для полноценной коррекции патологических состояний необходимо разработать препарат, способный восполнять утраченный объем более длительное время.
Применение ауто – или аллофибробластов при лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей обеспечивает более длительную защиту пузырно-мочеточникового соустья по сравнению с коллагеном.
Однако описанный на сегодняшний день опыт применения клеточных имплантов небольшой. Учитывая ранее выявленные недостатки, требуется проведение дальнейших доказательных исследований.
Повышенный интерес к эндоскопическому лечению ПМР в настоящее время обусловлен рядом следующих важных преимуществ методики:
· малая травматичность – вмешательство проводится в ходе цистоскопии, под кратковременным ингаляционным (масочным) наркозом или в/в наркозом;
· короткое время выполнения операции – продолжительность процедуры составляет 10-15 мин. Через 1-3 ч состояние пациента нормализуется, больной начинает самостоятельно ходить;
· короткий послеоперационный период – через 2-4 суток пациента выписывают под амбулаторное наблюдение;
· минимальный риск осложнений, характерных для различных реконструктивно-пластических операций на мочеточниках и мочевом пузыре;
· отсутствие необходимости длительной антибиотикотерапии. Проводится только однократная антибиотикопрофилактика мочевой инфекции.
Оценка результатов эндоскопической коррекции ПМР после накопления определенного навыка и опыта показала ее высокую эффективность. Но в последующем, по мере распространения методики, процент положительных результатов стал значительно варьировать в разных клиниках. В среднем разброс составил от 40 до 90% и более.
Стало очевидным, что такой широкий диапазон зависит от многих факторов. Во – первых, от правильно выбранных показаний для использования этого метода, во – вторых, от техники выполнения процедуры, в – третьих, от используемого объемобразующего вещества (уроимпланта).
После трех десятилетий использования данного метода, исследований отдалённых результатов и осложнений, в современной литературе сформировался своеобразный “золотой” стандарт, свойств идеального уроимпланта:
• Простота инъекции
• Воспроизведение анатомической целостности тканей в зоне инъекции (способность к биодеградации)
• Отсутствие воспалительной реакции в зоне инъекции
• Отсутствие формирования гранулемы в зоне инъекции
• Вещество не должно быть токсичным, тератогенным, канцерогенным
• Гипоаллергенность вещества
• Отсутствие миграции вещества
• Стойкость (прочность)
• Эластичность
• Биосовместимость
• Поддержание введенного объема (лучшая аугментация)
• Минимальная стоимость.
По данным ряда авторов этим требованиям может соответствовать новое биосовместимое, синтетическое, небиодеградируемое медицинское изделие для эндоскопического лечения ПМР – Vantris®.
В случае неэффективности неоднократной эндоскопической коррекции показано проведение оперативного лечения. Для оперативной коррекции рефлюкса предложено множество методик. В зависимости от доступа выделяют внутрипузырные, внепузырные и комбинированные методики. Общим принципом оперативной коррекции является создание клапанного механизма уретеро-везикального соустья за счет формирования подслизистого тоннеля достаточной длины, соотношение между диаметром мочеточника и длиной тоннеля должно быть не менее 1: 5. Наиболее распространенными являются операции Политано-Леадбеттера, Коэна, Гленн-Андерсона, Жиль-Вернэ, Лих-Грегуара.
При использовании методики Политано-Леадбеттера формируется дополнительное отверстие в стенке мочевого пузыря, выше и несколько медиальнее первичного. Мочеточник выводится в мочевой пузырь через новое отверстие, перемещается через подслизистый тоннель к изначальному отверстию, в области которого накладывается анастомоз. Коэн предложил более простой способ неоимплантации, при котором мочеточник перемещается через подслизистый тоннель, созданный в направлении контралатерального устья и в сторону дна мочевого пузыря. При необходимости пересадки обоих мочеточников новое отверстие второго мочеточника формируется ниже контралатерального. Методику Коэна предпочтительно использовать при небольшом размере мочевого пузыря с утолщенной стенкой. Методику Гленн-Андерсона удобно использовать при латеральном расположении УВС. Подслизистый тоннель формируется по направлению к шейке мочевого пузыря. Методика Жиль-Верне основана на усилении активного компонента антирефлюксной защиты за счет удлинения интрамурального отдела. Устья мочеточников перемещаются к средней линии и подшиваются.
Методика Лих-Грегуара является примером внепузырной коррекции рефлюкса. После рассечения серозного и мышечного слоев мочевого пузыря краниально от устья стенка мочевого пузыря ушивается над мочеточником. Возможно использование лапароскопической техники для внепузырной коррекции рефлюкса.
В послеоперационном периоде необходим контроль за размерами почки, собирательной системы и мочеточников, а также проведение антимикробной профилактики. Рентгеновское исследование для оценки эффективности операции проводится через 3–6 месяцев.
При вторичном рефлюксе лечение направлено на устранение факторов, провоцирующих его возникновение.
При наличии клапана задней уретры производится трансуретральная резекция створок клапана с последующим дренированием мочевого пузыря через уретральный катетер и/или цистостому. Решение вопроса о необходимости дальнейшего дренирования проводится после контрольной уретроскопии через 10 дней, при условии сокращения диаметра мочеточников и собирательной системы почек.
При наличии дисфункции нижних мочевых путей лечение осуществляется в зависимости от типа выявленных нарушений. При гиперактивном мочевом пузыре с нарушенной или сохраненной адаптационной функцией необходимо проведение курса холинолитических препаратов, физиотерапевтических процедур, направленных на улучшение кровоснабжения и снижение тонуса мочевого пузыря. При гипо- или арефлекторном мочевом пузыре необходима стимуляция мочевого пузыря, проведение периодической катетеризации. При наличии детрузорно-сфинктерной диссинергии, сопровождающейся симптомами инфравезикальной обструкции, наряду с физиотерапевтическими процедурами возможно применение пудендальной блокады раствором новокаина.
Прогноз. Исход. При низких степенях рефлюкса (I–III), отсутствии выраженных изменений со стороны почечной паренхимы и рецидивов пиелонефрита возможно полное излечение без каких-либо последствий.
При образовании участков склероза в почечной паренхиме говорят о развитии рефлюкс-нефропатии.
Рефлюкс IV–V степени в 50–90% сопровождается врожденным повреждением паренхимы почки, связанным с ее дисплазией или вторичным сморщиванием.
По данным последних исследований стерильный рефлюкс не приводит к развитию рефлюкс-нефропатии. Наибольшее повреждение паренхимы почки происходит при первом эпизоде пиелонефрита. При рецидивировании инфекционного процесса вероятность развития сморщивания почки возрастает в геометрической прогрессии. У детей первого года жизни риск развития сморщивания почки значительно выше, чем у детей более старшего возраста.
Клинически рефлюкс-нефропатия проявляется только при выраженном склеротическом изменении паренхимы, при этом выявляются отеки, повышение артериального давления, при лабораторном исследовании – протеинурия, повышение уровня креатинина и мочевины в крови и другие признаки почечной недостаточности.
Всем детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом необходимо динамическое наблюдение уролога и нефролога.
Необходим контроль общего анализа мочи 1 раз в 2-3 недели, общего анализа крови раз в 3 месяца, биохимического анализа крови и мочи (1 раз в 6 месяцев), ультразвуковое исследование почек 1 раз в 3-6 месяцев, радиоизотопное исследование почек 1 раз в год, цистография – после проведения курса терапевтического лечения, через 1 год с целю оценки регрессии рефлюкса. Необходимость антимикробной профилактики у детей с I–III степенью рефлюкса решается в зависимости от изменений в общем и микробиологическом анализе мочи. При IV–V степени антимикробная профилактика должна проводится непрерывно.
|
|
|
