 |
История болезни (anamnesis morbi)
|
|
|
|
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (anamnesis morbi)
1. Дата и время начала заболевания __________________________________________________
2. Заболевание первичное, обострение хронического, рецидив (нужное подчеркнуть)
3. Факторы, предшествующие заболеванию (нужное подчеркнуть): переохлаждение, перегревание, контакт с инфекционным больным (где, когда). ____________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. Первичные проявления и дальнейшее развитие заболевания (динамика основных симптомов) __________________________________________________________________________________
5. Осмотрен врачом (дата) да, нет
6. Какое лечение получал до поступления в стационар, его эффективность______________________________________________________
7. Какие исследования проводились до поступления в стационар, их результаты. _______
_____________________________________________________________________________
ИСТОРИЯ РАЗИТИЯ РЕБЕНКА (anamnesis vitae)
Для детей 1-го года жизни (подробно).
1. Возраст матери _______________________________ Возраст отца __________________
2. Данный ребенок от какой по счету беременности ____________ и родов____________
3. Ребенок желанный да, нет
4. Исходы предыдущих беременностей (нужное подчеркнуть): живорожденный или мертворожденный ребенок, выкидыш, мед. аборт, криминальный аборт.
5. В семье __________ детей. Состояние их здоровья_______________________________
__________________________________________________________________________
Если умирали, указать причину ________________________________________________
|
|
|
6. Течение данной беременности:
· токсикозы ___________________________________________________________да, нет
(1-ой и (или) 2-ой половины беременности: тошнота, рвота)
· повышение АД да, нет
· отеки да, нет
· острые и (или) хронические заболевания _________________________________да, нет
(какие и в каком сроке)
· физические, психические травмы, угроза прерывания _____________________
(какие и в каком сроке)
· использован ли декретный отпуск да, нет
7. Прием лекарственных препаратов во время беременности__________________да, нет
(какие)
8. Наличие вредных привычек у матери ____________________________________да, нет
(какие)
9. Наличие вредных привычек у отца ______________________________________да, нет
(какие)
10. Роды при сроке беременности ___________ недель
11. Где проходили роды (нужное подчеркнуть): род дом № ______, в домашних или иных условиях _____________________________________________________________
12. Течение родов:
продолжительность ____________________ безводный период _________________часов
предлежание (нужное подчеркнуть): головное, ягодичное, ножное
|
|
|
акушерские вмешательства _______________________________________________да, нет
(кесарево сечение, наложение щипцов и др. )
13. Х арактеристика новорожденного (подробно у детей 1-го года жизни)
Доношен да, нет
Причина недоношенности (по мнению матери) _____________________________________
Закричал сразу __________________________________________________________да, нет
(крик громкий, слабый, отсутствует)
Меры оживления ________________________________________________________да, нет
(какие)
Антропометрические показатели при рождении:
Масса ____ гр.; длина ____ см.; окружность головы _____ см.; окружность груди _____см.
Когда приложили к груди _______________________________________________________
Как взял и сосал грудь (нужное подчеркнуть): активно, вяло, отказался.
Пуповинный остаток отделился на _________ день
Срок заживления пупочной ранки ________________________________________________
Как прошло заживление пупочной ранки (нужное подчеркнуть): эпителизировалась; под корочкой; наличие серозного, гнойного, кровянистого отделяемого.
Наличие у новорожденного переходных состояний ___________________________да, нет
_____________________________________________________________________________
(физиологическая желтуха, нагрубание молочных желез, физиологическая убыль массы тела, выделения из половой щели, отек мошонки и др. )
Вакцинация против гепатита В да, нет
Вакцинация БЦЖ на ___________ сутки. Если в род доме не проводилась, указать причину ____________________________________________________________________
и срок мед. отвода______________________________________________________________
(по данным выписки из роддома)
На какой день выписан из роддома ________ с массой _____________ гр.
Заболевания в периоде новорожденного ____________________________________ да, нет
(какие)
|
|
|
14. Физическое развитие.
Нарастание массы и длины тела на 1-ом году жизни и в последующие годы (нужное подчеркнуть): нормальное, опережает или отстает от сверстников.
15. Нервно-психическое развитие для детей 1-го года:
Аз(анализатор зрения): __________________________________________________
Ас (анализатор слуха): ____________________________________________________
Э (эмоции): осознанная улыбка с…… (3х) мес.; комплекс оживления с…. (4ч) мес.; громко смеется в ответ на обращение к нему с …….. (4 х) мес.
До (движения общие): хорошо держит голову с…. (2-3 х) мес.; переворачивается со спины на живот с… (4 х) мес.; переворачивается с живота на спину с…. (5 х) мес.; ползает с…. (7) мес.; сидит с…. (7) мес.; стоит с …. (8) мес.; ходит, держась за руку взрослого с… (9) мес.; ходит самостоятельно с…. (12) мес.
Др (движения руки): захватывает висящую игрушку с….. (4 х) мес.; хорошо берет игрушку из рук взрослого с ____ мес.; перекладывает игрушку из одной руки в другую с ____ мес.; стучит игрушкой, бросает ее с ____ мес., действует с предметами по-разному в зависимости от их свойств (катает, открывает, гремит) с ____ мес.
Ра (речь активная): гулит с…. (3х) мес.; произносит отдельные слоги с ____ мес.; лепечет (повторение слогов) с ____ мес.; первые слова с ____ мес.; к году…... (8-10) слов.
Рп ( понимание речи ): на вопрос «где? » находит взглядом предмет с ____ мес.; по просьбе взрослого выполняет действие: «ладушки», «дай ручку» с ____ мес.;
Н (навыки): придерживает руками грудь, бутылочку во время кормления с ____ мес.; ест с ложки, снимая пищу губами с ____ мес.; пьет из чашки, которую держит взрослый с ____ мес.; ест корочку хлеба, которую держит в руке с ____ мес.; спокойно относится к процессу высаживания на горшок с ____ мес.; самостоятельно пьет из чашки с ____ мес.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
НПР соответствует возрасту да, нет
отстает на ______ дней, по ________________________________________________
(указать ведущие линии)
|
|
|
Опережает на ______ дней, по ______________________________________________
(указать ведущие линии)
16. Питание ребенка.
Для детей раннего детского возраста.
Характер вскармливания (нужное подчеркнуть): грудное, смешанное, искусственное.
Причины и срок перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Вид докорма (название смеси)___________________________________________________
Сроки, виды и порядок введения прикорма:
1 прикорм овощное пюре или каша с_________________месяцев
2 прикорм молочная каша с _________ месяцев.
3 прикорм кифир с _________ месяцев.
Продукты прикорма, которые получает ребенок (нужное подчеркнуть): соки, фруктовое пюре, творог, яичный желток, сливочное, растительное масло.
Возраст отнятия отгруди________________________________________________________
17. НПР для детей старшего возраста:
Поведение дома и в коллективе__________________________________________________
Успеваемость в школе ______________________ Какие предметы предпочитает: _______________
_____________________________________________________________________________
18. Питание для дошкольников и школьников:
Число приемов пищи ___________ раз в день.
Регулярность получения горячей пищи да, нет
Любимые блюда ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Непереносимость отдельных блюд _________________________________________да, нет
(каких)
- Перенесенные заболевания, операции, травмы (какие, в каком возрасте, течение, тяжесть, наличие осложнений, лечение на дому, в стационаре) _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Рахит_________________________________________________________________да, нет
(возраст, степень)
Проводилось ли лечение да, нет
Профилактика да, нет
Анемия ________________________________________________________________да, нет
(возраст, показатели гемоглобина)
Проводилось ли лечение и профилактика да, нет
Диатез _________________________________________________________________да, нет
(возраст, проявления)
|
|
|
Проводилось ли лечение и профилактика да, нет
- Гинекологический анамнез ( у девушек подростков)
Менструация с _____ лет, периодичность, болезненность, количество крови (обильное, умеренное, скудное); длительность ________ дней, последняя менструация ____________
Беременности, аборты. Выкидыши ________________________________________ да, нет
(количество исход)
21. Сексуальность ( для подростков: )
половая жизнь с _________ лет;
способы предохранения ________________________________________________________
проблемы да, нет
22. Иммунологический анамнез.
- Соблюдались ли сроки постановки прививок да, нет
- Были ли реакции на прививки и какие да, нет
23. Аллергологический анамнез
Непереносимость пищи ______________________________________________ да, нет
___________________________________________________________________
(какой и как проявляется)
Непереносимость лекарств ___________________________________________ да, нет
__________________________________________________________________________
( каких и как проявляется)
Непереносимость бытовой химии _____________________________________ да, нет
__________________________________________________________________________
(какой и как проявляется)
Непереносимость пыльцевая _________________________________________ да, нет
__________________________________________________________________________
(на пыльцу каких растений и как проявляется)
Другие виды непереносимости _______________________________________________
24. Эпидемиологический анамнез:
Контакт с больным инфекционным заболеванием _________________ да, нет
(за последние 3 недели)
с каким заболеванием _________________________________________________
25. Наследственность.
Наличие у кровных родственников следующих заболеваний (нужное подчеркнуть): заболевание сердца, ЖКТ, почек, гемофилия, онкологические, сахарный диабет, ожирение, бронхиальная астма, экзема, нейродермит, туберкулез, эпилепсия, психические заболевания, сифилис, алкоголизм или другие _______________________
26. Курит ___________________________________________________________да, нет
(со скольки лет и сколько сигарет в день)
27. Отношение к алкоголю: не употребляет, умеренно, избыточно.
28. Социальный анамнез:
Бытовые условия (подчеркнуть) _______________________________________________
(частный дом, благоустроенная квартира, сколько комнат, общежитие, квартира сухая, сырая, светлая темная, теплая, холодная)
Число членов семьи: ___________ детей; ___________ взрослых.
Место работы матери __________________________________________________________
Место работы отца ____________________________________________________________
Лицо, ухаживающее за ребенком __________________________ и состояние его здоровья: _____________________________________________________________________________
обеспечен ли ребенок (подчеркнуть)_______________________________________ да, нет
(отдельной комнатой, кроватью, игрушками, одеждой по сезону)
Частота проведения гигиенической ванны _____________________________раз в неделю
Соблюдается ли режим дня да, нет
Продолжительность прогулок __________; дневного сна ________; ночного сна_________
Соблюдается ли режим питания да, нет
Дополнительная нагрузка в школе (кружки, секции, другое) _________________________ _____________________________________________________________________________
Домашняя нагрузка (помощь родителям, указать)__________________________________
_____________________________________________________________________________
29. Духовный статус:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (культура, вероисповедание, увлечения, отдых, моральные ценности, отношение к литературе, поэзии, живописи, музыке)
|
|
|
