 |
Задания для самостоятельной работы студентов 6 курса лечебного факультета по циклу госпитальной хирургии
|
|
|
|
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ 6 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ЦИКЛУ ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
ТЕМА: «БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА»
I. Вопросы для проверки исходного (базового) уровня знаний
1. Определение понятия " болезни оперированного желудка".
2. Топографо-анатомические взаимоотношения органов после различных видов оперативных вмешательств на желудке (гастроэнтеростомии, резекции желудка в модификациях первого и второго способов Бильрота, ваготомии в сочетании с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу и Жабулею, селективной проксимальной ваготомии).
3. Классификацию болезней оперированного желудка.
4. Патогенез отдельных болезней оперированного желудка (демпинг-синдром, синдром приводящей петли, пептическая язва анастомоза).
5. Клиническую симптоматологию болезней оперированного желудка.
6. Основные методы оперативного и консервативного лечения некоторых болезней оперированного желудка.
II. Целевые задачи:
| Студент должен знать: 1. Определение понятия " болезни оперированного желудка". 2. Топографо-анатомические взаимоотношения органов после различных видов оперативных вмешательств на желудке (гастроэнтеростомии, резекции желудка в модификациях первого и второго способов Бильрота, ваготомии в сочетании с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу и Жабулею, селективной проксимальной ваготомии). 3. Классификацию болезней оперированного желудка. 4. Патогенез отдельных болезней оперированного желудка (демпинг-синдром, синдром приводящей петли, пептическая язва анастомоза). 5. Клиническую симптоматологию болезней оперированного желудка. 6. Основные методы оперативного и консервативного лечения некоторых болезней оперированного желудка. Студент должен уметь: 1. Сформулировать жалобы, собрать анамнез и провести объективное исследование больного, перенесшего операцию на желудке. 2. На основе оценки полученных клинических данных поставить предварительный диагноз и наметить план целенаправленного обследования больного. 3. На основе оценки жалоб больного, анамнеза заболевания, объективных клинических данных, данных лабораторных и специальных методов исследования сформулировать и обосновать клинический диагноз. 4. Поставить показания к оперативному лечению и определить оптимальный вариант его. Определить принципы консервативного метода лечения. | Литература: 1. Хирургические болезни: учебник / под ред. М. И. Кузина. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 992 с.: ил. 2. Клиническая хирургия: национальное руководство в 3 т. / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. II. – 832 с. 3. Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов / А. Н. Окороков. – М. «Мед. литература», 2009. – Т. 1. – 535с. 4. Дегтярева И. И. Клиническая гастроэнтерология / И. И. Дегтярева. – М. «МИА», 2004. 5. Кафедральные лекции. |
1. Классификация болезней оперированного желудка
Функциональные (патофизиологические) расстройства:
- демпинг-синдром;
- гипогликемический синдром;
- функциональный синдром приводящей петли;
- синдром регургитации и рефлюкс-эзофагит;
- постгастрорезекционная и агастральная астения;
- атония желудка и пилороспазм после ваготомии.
Механические расстройства:
- порочный круг;
- механический синдром приводящей петли;
- механическая непроходимость желудочно-кишечного соустья.
Органические поражения желудка и его культи:
- рецидив язвы после ушивания;
- пептическая язва;
- гастрит культи желудка;
- рак культи желудка.
|
|
|
2. Клинические проявления демпинг- синдрома
Клиника раннего. 1. Жалобы появляются через 10— 15 мин после приема пищи, сладких и молочных блюд, в тяжёлых случаях пациенты вынуждены принимать горизонтальное положение 2. Гиповолемия - слабость, головокружение, головная боль, боль в области сердца, 3. Возбуждение ВНС - обильный пот, шум в ушах, тремор, ухудшение зрения.
|
|
|
Клиника позднего. Через 2—3 ч после приема пищи возникает слабость, резкое чувство голода, острая сосущая боль в эпигастрии, дрожь, головокружение, сердцебиение, снижение АД, бледность, потливость, симптоматика быстро проходит после приема небольшого количества пищи, особенно богатой углеводами. Предъявляемые жалобы остаются лидирующими на протяжении 2-4 лет после чего возникает астенизация и истощение организма с их характерными жалобами.
3. Заполните таблицу «Характеристика Демпинг- синдрома»:
| Характеристика | 1 степень | 2 степень | 3-4 степень |
| Время продолжения приступов | 10-15мин | 30-40мин | 1, 5-2ч |
| Дефицит веса | 3-5кг | 8-10кг | 13-15кг |
| Гипергликемический коэффициент | Не более 1, 5 | Не более 1, 6-1, 7 | 2-2, 5 |
| Трудоспособность | Трудоспособны | Снижена | Значит. снижена Инвалид 2 группы |
| Стул | Не изменен | Неустойчив | Понос |
| Эвакуация бария | 15-20 мин | 10-15 мин | 5-7мин |
| Эвакуация пищевого завтрака | 60-70мин | 30-40 мин | 15-12мин |
| Время нахождения бария в тонком кишечнике | Не менее 5ч | Не менее 3-3, 5ч | Не более 2ч |
4. Изобразите схемы реконструктивных операций
5. Приведите классификацию синдрома приводящей петли по этиопатогенезу
К механическим факторам относятся:
1)слишком длинная приводящая петля без брауновского соустья;
2)слишком короткая приводящая петля, которая в результате дополнительного фиксирования к малой кривизне может создать перегиб кишки;
3)выпадение слизистой приводящей петли в желудок или в отводящую петлю;
4)ротация приводящей петли вокруг своей продольной оси;
Функциональный синдром приводящей петли может быть вызван:
1)дискинезией приводящей и отводящей петель или сфинктеров 12-перстной кишки, сфинктера Одди и желчного пузыря;
2)нарушением нервной регуляции 12-перстной и тощей кишки в результате перерезки нервных ветвей во время операции;
3)имевшимся дооперационным дуоденостазом;
|
|
|
6. Дифференциальная диагностика пептической язвы анастомоза
Дифференциальная диагностика проводится с другими видами болезней оперированного желудка, злокачественными желудочными неоплазиями, первичной язвой тонкой кишки, несостоятельностью анастомоза, острым аппендицитом, панкреатитом, холециститом.
7. В настоящее время для исследования желудочной секреции у больных с рецидивными пептическими язвами обширное распространение получил способ _внутрижелудочной рН-метрии и аспирационно-титрационный. ___________________
8. По тяжести клинической картины можно выделить __4___ степени тяжести СПП. Охарактеризуйте их.
К 1-й степени синдрома относят больных, у которых есть легкие расстройства типа срыгиваний, рвоты желчью 1-2 раза в месяц, чаще связанные с приемом молока. Диспептические нарушения и болевые ощущения почти не беспокоят больных, общее состояние удовлетворительное, трудоспособность не нарушена.
2-я степень синдрома характеризуется средней тяжестью проявления заболевания. Рвота с желчью возникает 2-3 раза в неделю, количество рвотных масс достигает 200-300 мл. Возникновению рвоты предшествует появление чувства полноты в правом подреберье и эпигастрии после еды, особенно после жидкой пищи и молока. Рвота приносит облегчение. У этой категории больных имеет место снижение трудоспособности, потеря в весе.
К 3-й степени синдрома относятся случаи, когда рвота возникает почти ежедневно, объем рвотных масс достигает 400-500 мл и более. После еды возникают распирающие боли в правом подреберье и подложечной области. Для облегчения состояния больные самостоятельно вызывают рвоту. Характерно истощение, значительное снижение трудоспособности.
4-я степень заболевания характеризуется, кроме вышеуказанных признаков, резкими расстройствами питания и обмена веществ (безбелковые отеки, резкое истощение, гипопротеинемия, малокровие), а также значительными дистрофическими изменения со стороны паренхиматозных органов.
|
|
|
9. Составьте схему лечения гипогликемического синдрома
При легкой и среднетяжелой степени гипогликемического синдрома показано консервативное лечение — в основном диетотерапия, построенная по тому же признаку, что и при демпинг-синдроме. Для снятия гипогликемической реакции применяются: сахар, конфеты, печенье. Хороший эффект оказывают общеукрепляющие средства, витаминотерапия, переливание крови и плазмы, введение инсулина в качестве профилактического средства. Лечение сводится к консервативным мероприятиям и лишь при тяжелой степени позднего демпинг-синдрома показана реконструктивная операция, так как частые атаки демпинг-синдрома и гипогликемии могут приводить к кратковременной потере сознания, стенокардии.
10. Укажите симптомы желудочно- кишечных свищей
Симптомы свища, который сформировался между желудком и тонким кишечником:
Некупируемая диарея;
Появление в каловых массах частичек жира.
Когда через свищ в желудок начинает поступать кишечное содержимое, то состояние больного значительно ухудшается.
Симптомы формирования свища между желудком и толстым кишечником:
Появление запаха кала из ротовой полости;
Появление отрыжки и рвоты, от масс будет исходить запах испражнений;
При тяжелом течении болезни возможна рвота калом;
Диарея.
11. К физиологическим расстройствам при болезнях оперированного желудка относят (классификация Б. В. Петровского):
1. Демпинг-синдром
2. Гипогликемический синдром
3. Функциональный синдром приводящей петли
4. Кардиоспазм
5. Синдром Золлингера-Эллисона
12. К механическим расстройствам, приводящим к развитию болезни оперированного желудка относятся все перечисленные, кроме:
1. Механический синдром приводящей петли
2. Рак культи желудка
3. Нарушения функции мешкишечного анастомоза, анастомозиты
4. Пролабирование слизистой в анастомоз
5. Ошибки в технике операции
13. Какие методы исследования можно применить для диагностики болезней оперированного желудка?
1. Рентгенологические (рентгеноскопия желудка, пассаж бария по кишечнику)
2. ФГДС
3. Исследование желудочного сока
4. Внутрижелудочная РН-метрия
5. Бронхографию
6. УЗИ и компьютерную томографию поджелудочной железы
14. Для объективной оценки степени тяжести демпинг-реакции можно использовать:
1. Биохимический анализ крови на калий, сахар.
2. Определение уровня серотонина в крови.
3. Провокация демпинг-реакции введением глюкозы.
4. ЭКГ (уплощение или инверсия зубца Т, уменьшение интервала SТ),
5. Изменения показателей гемодинамики
|
|
|
6. Все ответы правильны
15. В клиническом проявлении пептической язвы после резекции желудка отсутствует, как правило:
1. Выраженная боль в эпигастрии.
2. Усиление боли вскоре после приема пищи
3. Иррадиация болей в спину
4. Ночные боли
5. Субфебрильная температура
16. Наиболее популярная теория развития Демпинг-синдрома:
1. Воспалительная- гастрит
2. Нарушения сахарного обмена
3. Осмолярного регулятора как неадекватного механического раздражения рецепторов кишки, выделения из слизистой оболочки биологически активных веществ
4. Температурных нарушений
5. Нейро-вегетативных расстройств
17. Функциональный синдром приводящей петли развивается в результате:
1. Нарушений эвакуации содержимого из приводящей петли.
2. Наличия «слепого» отдела кишки.
3. Анатомических и функциональных изменений.
4. Нарушения диеты.
5. Рефлекторных нарушений.
18. Какие условно клинические группы можно отметить в классификации постгастрорезекционных нарушений?
1. Функциональных нарушений.
2. Органических нарушений.
3. Сочетание функциональных расстройств и органических нарушений.
4. Сосудистых нарушений.
19. Желудочно-тонко-толстокишечный свищ образуется в результате:
1. Пенетрации язвы в поджелудочную железу
2. Перфорации язвы в малую сальниковую сумку
3. Пенетрации послеоперационной пептической язвы тощей кишки в поперечно-ободочную кишку
4. Перфорации язвы в свободную брюшную полость
5. Пенетрации язвы в печень
20. К постваготомическим осложнениям относят:
1. Дисфагию
2. Гастростаз
3. Дуоденостаз
4. Диарею
5. Все перечисленное
21. У больного после резекции желудка по Бильрот-II через 6 месяцев после операции боли распирающего характера в эпигастрии, ежедневно рвота после каждого приема пищи до 1 литра в сутки. Похудание на 15 кг. Прием антацидов боли не снимает.
Предварительный диагноз?
Какие методы обследования следует провести?
Ваша дальнейшая тактика?
Синдром приводящей кишки тяжелой степени тяжести или стеноз в зоне отводящей петли
ФГДС, рентгеноскопия желудка. Реконструктивную операцию устраняющую застой содержимого в приводящей петле и в зоне отводящей петли
22. Больному 3 года назад выполнена резекция желудка, затем при обследовании установлена пептическая язва анастомоза. Выполнена повторная операция – резекция желудка вместе с гастро-энтероанастомозом по РУ. Через 7 месяцев после второй операции опять образовалась пептическая язва.
Ваш предварительный диагноз?
Какие методы исследования необходимо провести?
Дальнейшая тактика лечения?
Синдром Золлингера-Эллисона
УЗИ и КТ поджелудочной железы
Удаление ульцерогенной аденомы поджелудочной железы, резекция желудка, ваготомия
23. Больному 32 года, выполнена резекция желудка по Бильрот-II. Через 2 часа после приема пищи богатой углеводами появляется чувством голода, слабость, тошнота, потливость. Физическая нагрузка ухудшает состояние.
Предварительный диагноз?
Дальнейшая тактика
Поздний демпинг-синдром (гипокликемический)
Повторный прием пищи, введение глюкозы. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показана операция, направленная на восстановление пассажа пищи по 12-перстной кишке
24. Больная 39 лет обратилась к хирургу с жалобами на ощущение тяжести в правом подреберье, чувство распирания после приема пищи, плохой аппетит, тошноту, рвоту, похудание. 1, 5 года назад перенесла резекцию желудка по Гофмейстеру-Финстереру, послеоперационный период протекал гладко, но через полгода почувствовала значительное ухудшение состояния и была вынуждена перейти на более легкий труд.
Что у больной? Какие дополнительные исследования нужно провести?
Какова лечебная тактика?
1. Синдром приводящей петли. 2. Рентгеноскопия желудка. 3. Консервативные мероприятия: парентеральное питание, диета.
|
|
|
