 |
21. Ишемическая болезнь сердца. Этиология, патогенез, классификация. Клиника стенокардии. Дифференциальная диагностика при болях в левой половине грудной клетки. Лечение.
|
|
|
|
ИБС- это заболевание сердца, обусловленное острым либо хроническим несоответствием между потребностями миокарда в О2 и реалиями коронарного кровоснабжения, и характеризующееся гипоксическим поражением миокарда( появленим участков ишемического некроза, рубцовых полей и нарушением систолической или диастолической функции сердца).
Основнаыеэтио факторы:
1)Атеросклероз проксэпикардиалкоронарных аа;
2)Микроваскулярное поражение сосудов миокарда(Х-синдром);
3)Эмболии коронарных аа;
4)Воспалительные коронарииты, в тчсиф. Аортит;
5)Расслаивающая аневризма аорты;
6)Аортальные пороки
Классификация:
1)Внезапная сердечная/коронарная смерть;
2)Острый инфаркт миокарда:
-Qобразующий
-неQобразующий
3)Постинфарктный кардиосклероз;
4)Стенокардия:
-впервые возникшая
-стабильная напряжения
Нестабильная:
-прогрессирующая
-ранняя постинфарктная
-вариантная/спонтанная/Принцметалла;
5)Микроваскулярная/Х-синдром;
6)Безболевая ишемия миокарда;
7)Сердечная недостаточность;
8)Нарушения ритма и проводимости;
9)Другие формы: гибернирующий/оглушенный миокард.
Функциональные классы стабильной стенокардии:
I: Стабильная стенокардия первого ФК возникает при интенсивных и продолжительных физических или эмоциональных нагрузках.
II: Приступ у пациента развивается в случаях ходьбы на расстояние в 500 и более метров( по лекции более 2 км), ходьбы в ускоренном темпе на морозной погоде, подъеме по лестнице на два этажа и более.
III: Третий ФК ставят пациенту, у которого приступ случается уже спустя 100 метров (по лекции 1 км) ходьбы в спокойном ритме. Этот функциональный класс стабильной стенокардии приводит к серьезным ограничениям в физической активности.
|
|
|
IV: Болевые ощущения возникают даже в состоянии покоя или во время сна. Любая физическая нагрузка приводит к стенокардии.
Функциональные классы нестабильной стенокардии:
I: Характеризируется недавним началом стенокардии напряжения в тяжелой или прогрессирующей форме. Обострение ишемической болезни сердца наблюдаются, со слов пациента, на протяжении двух и менее месяцев.
II: Подострая форма стенокардии в состоянии покоя и напряжения. У больного в анамнезе приступы ангинозной боли в последние 30 дней, но их отсутствие на протяжении последних двух суток.
III: Острая форма стенокардии покоя. На протяжении последних двух суток несколько приступов ангинозной боли в состоянии покоя.
А: Вторичная - Развитие нестабильной стенокардии происходит на фоне сопутствующих факторов: анемии, дыхательной недостаточности, гипотензии, неконтролируемой гипертензии.
В: Первичная - Нестабильная стенокардия наблюдается при отсутствии факторов, которые усугубляют процесс недостаточного кровоснабжения сердца.
С: Ранняя постинфарктная нестабильная - Нестабильная стенокардия развивается в период двух недель после общего инфаркта миокарда.
Клиника: сами справитесь.
Объективные данные: ослабление первого тона над верхушкой (систолическая дисфункция), усиление второго тона(коронарный объем остается в аорте), различные нарущения ритма.
Лабораторная диагностика:
-Уровень миоглобина, сердечного тропонинаI
-ОАК с определением Нв, Лц-формулой;
-Липидограмма;
-Уровень гликемии натощак;
-Тест толерантности к глюкозе;
-Уровень гликозилированногогемоглобина( НвА1с);
-Уровень креатинина крови;
Инструментальные методы диагностики СтСт:
• Электрокардиография (ЭКГ): покоя, нагрузка ФН, холтер, чреспищеводная предсердная
электрическая стимуляция(ЧПЭС).
|
|
|
• Эхокардиография (ЭхоКГ): покоя, стрессЭхоКГ( выявление окклюзии)
• Нагрузочные тесты: тредмил, велоэргометрия(ВЭМ)
Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с ФН являются острая стадия ИМ
(в течение 7 дней от его начала), нестабильнаястенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, СН III-IV ФК согласноНью-йоркской ассоциации сердца(Ν Υ Η Α ), выраженная легочнаянедостаточность, лихорадка.
• Стресс-визуализирующие исследования;
• Коронароангиография (КАГ): экстренная( до 6ч), неотложная(6-12 чч), плановая
• Сциитиграфиямиокарда;.
• Однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОПЭКТ);
• Компьютерная томография.
Диффдиагностика:
1)Локализация типичная за грудиной и иррадиация направлене влево-вверх, но учитывая атипичные формы, мало информативно.
2) Длительность( до 15 минут или больше- ОИМ, неишемическе заболевания миокарда, перикардит невралгии различного генеза, невриты, миозиты, H. zoster, пораженияаотры, пищевода, кардиальная язва желудка) и периодичность( есть/нет, день/ночь, нагрузка/покой, связь с приемом пищи- язва кардиального отдела желудка).
3)Характер боли- типична сдавливающая боль для любой формы ИБС, кроме ОИМ- разнообразна, также для ТЭЛА.
Ноющая боль- подозрение на миокардит, перикардит либо патологию пищевода, инфаркт легкого.
Режущая, разрывающая боль- подозрение на аневризму Ао.
4)Купируемость нитроглицерином- позволяет исключить любую форму ИБС, кроме ОИМ.
Купируемостьантисекреторными препаратами- ГЭРБ.
5)Наличие изменений кожи- сыпь в проекции межреберного нерва- H. zoster, цианотичный воротник- ТЭЛА.
6) Изменяемость при перемене положения тела- невралгия, остеохондроз.
7) Болезненность при пальпации- миозит.
Лечение:
Немедикаментозное- изменение образа жизни, гиполипидемическая диета, контроль веса, физактивность, отказ от курения, алкоголя.
Медикаментозное:
1)Стенокардия:
1 антиангинальный препарат+ средства для профилактики осложнений: а) антиагреганты; б)статины; в)ИАПФ/БРА; в)Бета-блокаторы(только после перенесенного ОИМ)+средства, не влияющие на гемодинамику: триметазидин, активаторы К-каналов(ранолазин, никорандил, силденафил).
|
|
|
Антиангинальный: нитроглицерин 0, 5 мг под язык при I, II ФК по требованию, при III, IV постоянный прием дважды в день, для которого лучше продленные:
-изокетретард( есть спрей или таб 5 мг);
-изо мак ретард (таб по 20, 40, 60 мг);
-изосорбида-5-мононитрат/кардикет/моносан( таб по 10, 20мг и «эфокс» по 50 мг ).
- молсидомин( таб по 2, 4 мг).
2)ОИМ: схема АВСD, не считая догоспитального этапа и гепаринотерапии на госпитальном этапе.
А- антиагреганты: по 1-2 раза /сут
ряд аспирин-Кардио 125мг, кардиомагнил 75/150мг, тромбо АСС 50/100мг
ряд Тиклопидин (250мг), Клопидогрел (98мг), Коплавикс (100мг)
В- Бета-блокаторы: доза титруется
- метопролол(таб по 25, 50, 100мг);
- бисопролол( таб по 5, 10 мг);
- атенолол ( таб по 50, 100мг);
- карведилол( таб по 12, 5 и 25 мг) при сочетании с АГ.
С- антихолестериновые/гиполипидемические:
- розувастатин( таб 5, 10, 20, 40 мг) по 10-20 мг/сут;
- аторвастатин( таб по 10, 20 мг) по 20-40 мг/сут;
- симвастатин (таб по 20 мг) по 40-80 мг/сут.
D- диета и ИАПФ/БРА:
Из ИАПФ показаны только
- Периндоприл( таб по 4 и 8 мг либо Престариум по 2, 4, 8 мг, либо Престариум А по 2, 5, 5, 10 мг) назначается по 4мг/сут или 8мг/сут
- Рамиприл( таб по 10 мг) назначается по 2, 5мг/сут.
Из БРА только:
- Валсартан( таб по 80 и 160мг) по 80 мг/сут
- Кандесартан( таб по 8, 16, 32 мг) назначается по 8, 18, 32 мг/сут.
В связи с тем, что обладают доказанным противоишемическим эффектом.
Хирургическое лечение:
показания- неэффективность консервативной терапии, предынфарктное состояние, клинически значимый стеноз левой коронарной а. более 70%, перелней нисходящей или огибающей ветви ее, трехсосудистое поражение с ФВ< 50%, двухсосудистое с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей или ФВ< 50%.
-ЧТКА( чрескожнаятранслюминальная ангиопластика/стентирование/тромболизис)
- АКШ( аорто-коронарное шутирование)
-МКШ( маммарно-коронарное шунтирование).
|
|
|
