 |
65.Системные васкулиты.Узелковый периартериит.Этиология,патогенез,основные клинические проявления.Дифференциальная диагностика.Осложения.Лечение.
|
|
|
|
Узелковый периартериит — некротизирующее воспаление средних и мелких артерий без гломерулонефрита или васкулита артериол, капилляров и венул.
Прекратил существование как нозологическая единица (не включен в МКБ-10) «узелковый периартериит» (болезнь Куссмауля-Майера). Из него выделены три самостоятельных первичных системных васкулита – узелковый полиартериит, микроскопический полиангиит и ангиит Чарга-Стросса.
Узелковый полиартериит (УП) – системное некротизирующее воспаление средних артерий мышечного типа, но без васкулита артериол, капилляров, венул, гломерулонефрита и без образования гранулем.
Этиология
Хроническая инфекция вирусом гепатита В является одной из наиболее вероятных причин возникновения УП. Заболевание могу провоцировать герпевирусы (вирус простого герпеса, цитомегаловирус).
Патогенез
В стенку артерий мышечного типа проникают ассоциированные с комплементом иммунные комплексы, содержащие иммуноглобулин IgM и антиген вируса гепатита В - HBsAg. В местах фиксации иммунных комплексов возникает инфильтрат. Появление аномальных цитоплазматических антинейтрофильных цитоплазматических антител (Ц-АНЦА) вызывает интенсивный распад нейтрофилов. Выход из разрушенных нейтрофилов агрессивных веществ (протеазы, перекись водорода и др. ) приводит к тяжелым дегенеративным изменениям сосудистой стенки. Разрушение внутренней эластической мембраны является причиной возникновения аневризм пораженных артерий – классического признака УП. В сосудах образуются тромбы, что ведет к ишемии, инфарктам внутренних органов.
Клиническая картина
Для УП характерны прогрессирующая потеря массы тела, " беспричинная" длительная лихорадка, жалобы на выраженную слабость, интенсивные боли в мышцах (чаще ног), мигрирующие боли в крупных суставах.
|
|
|
Кожные покровы больных характерного мраморного вида. Возможно появление эритематозных, папулезных, уртикарных сыпей, геморрагий, некрозов с последующим изъязвлением, образованием тканевых дефектов, пигментных пятен.
Пальпаторно в коже и в подкожной клетчатке предплечий, бедер, голеней по ходу сосудистых стволов (обычно вблизи их разветвлений) пальпируются болезненные уплотнения – узелки. Это аневризматические расширения артерий.
Мышцы атрофичные, болезненные при пальпации. Поражение артерий конечностей приводит к ишемии, гангрене, необходимости ампутации пальцев.
Васкулит весьма часто вызывает стеноз почечных артерий, что проявляется реноваскулярной артериальной гипертензией, повышением уровня мочевины и креатинина в крови.
В связи с воспалением сосудов спинного и головного мозга возможны симметричные и асимметричные нарушения чувствительности, парезы, эпилептические припадки.
При поражении тестикулярных артерий, у больных возникают мучительные боли в яичках.
Васкулит артерий, питающих эндокринные железы, проявляются нарушениями функции щитовидной железы, надпочечников.
Воспаление брыжеечных сосудов, ветвей чревной артерии вызывает ишемию органов брюшной полости, проявляющуюся разнообразными болевыми ощущениями, диспепсическими расстройствами. Состояние больных существенно утяжеляется при возникновении симптоматических сосудистых гастродуоденальных язв, желудочно-кишечных кровотечений, гангрены кишечника.
Стенозирующий артериит коронарных сосудов влечет за собой хроническую ишемию миокарда, кардиосклероз. Быстро прогрессирующий коронарит может вызвать острый инфаркт миокарда.
Клиническую картину заболевания могут определять и другие, самые разнообразные симптомы поражения внутренних органов и тканевых структур, вызванные некротизирующим васкулитом питающих их артерий.
|
|
|
Диагностика
· При лабораторном исследовании у больных УП выявляются неспецифические признаки: умеренная нормохромная анемия, увеличенная СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренный тромбоцитоз.
· Биохимический анализ крови – умеренная гипергаммаглобулинемия, повышение уровня серомукоида, гаптоглобинов, фибрина.
· При иммунологическом исследовании крови выявляются маркеры вирусного гепатита В, цитоплазматические антинейтрофильные цитоплазматические антитела (Ц-АНЦА).
· При рентгенангиографическом, ультразвуковом и ЯМР-томографическом исследованиях выявляются аневризмы, сужения или окклюзии артерий среднего калибра.
· В гистологических препаратах кожно-мышечного лоскута находят гранулоцитарную и/или мононуклеарную инфильтрацию стенки артерий мышечного типа, но не артериол, венул, капилляров.
Дифференциальный диагноз
Типичным для УП является присутствие в крови Ц-АНЦА и поражение мышечных артерий среднего калибра с преимущественно гранулоцитарной (обострение) и/или мононуклеарной инфильтрацией их стенки, формирование аневризм сосудов. Для УП не характерен гломерулонефрит. Почечная недостаточность если и возникает, то вследствие поражения ветвлений почечных артерий среднего калибра, но не капилляров и клубочков.
Необходимо проводить дифференциальный диагноз УП с микроскопическим полиангиитом и ангиитом Чарга –Стросса.
Микроскопический полиангиит - некротизирующий системный васкулит, при котором в отличие от УП воспалительный процесс локализуется в мелких, " микроскопических" сосудах - артериолах, капиллярах, венулах. Поражаются в первую очередь сосуды легких и почек. Отличительный признак этого заболевания - некротизирующий гломерулонефрит, чего не бывает при УП. Микроскопический полиангиит встречается гораздо чаще, чем узелковый полиартериит.
Ангиит Чарга-Стросса – гранулематозный васкулит мелких артерий с гиперэозинофильной бронхиальной астмой. Кроме бронхиальной астмы и эозинофилии для этой болезни характерны летучие инфильтраты в легких, изменения в придаточных пазухах носа, нейропатия, аллергия. В отличие от УП специфическим признаком васкулита Чарга-Стросса является присутствие в крови МПО-АНЦА (миелопероксидазных антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител), а также наличие эозинофильных периваскулярных инфильтратов, некротизирующихся эозинофильных гранулем в гистологических препаратах.
|
|
|
Лечение
1. Глюкокортикостероиды 30-60-100 мг/сут (в зависимости от тяжести и формы) до достижения клинического эффекта; поддерживающая доза 5-15 мг/сут; больным, резистентным к стандартной терапии, назначают пульс-терапию (1000 мг метилпреднизолона или 2 мг/кг/сут дексаметазона в/в ежедневно в течение 3 дней в сочетании с введением в 1-й день циклофосфана 10-15 мг/кг/сут).
2. Цитостатические препараты:
- азатиоприн 2-4 мг/кг/сут при всех формах, кроме кожной, поддерживающая доза 50-100 мг/сут;
- циклофосфан 1 -2 мг/кг/сут per os 10-14 дней с последующим уменьшением дозы. При быстром прогрессировании УП назначают 4 мг/кг/сут в течение 3 дней, затем 2 мг/кг/сут 7 дней с последующим постепенным снижением в течение 2-3 мес по 25-50 мг/мес. Общая длительность лечения — не менее 12 мес. Пульс-терапия при фульминантном течении УП и быстропрогрессирующем гломерулонефрите).
Наиболее целесообразна сочетанная терапия глюкокортикоидами и цитостатиками.
3. Эфферентная терапия:
- плазмаферез.
4. Антиагреганты и антикоагулянты:
-гепарин 5000 ЕД 4 раза/сут п/к;
-пентоксифиллин (трентал) 200-600 мг/сут перорально;
-дипиридамол (курантил) 150-200 мг/сут;
-ксантинола никотинат (компламин, теоникол) по 1 таб (U, 1D г) 3 раза в день в течение 30-40 дней.
5. НПВС:
-диклофенак (вольтарен, ортофен, наклофен и др. ) в дозе 150 мг/сут,
-индометацин (метиндол) 150 мг/сут,
-ибупрофен (бруфен) 400 мг 3 раза/сут.
6. Аминохинолоновые препараты (делагил, плаквенил).
7. Ангиопротекторы:
-пармидин (ангинин, продектин), начиная с 0, 25 г 3 раза в день, при хорошей переносимости дозу можно увеличить до 0, 75 г 3 раза в день
8. Системная энзимотерапия в программах комбинированного лечения с кортикостероидами и цитостатиками (вобензим по 5т 3 р/день, затем Зт 3 р/день).
9. При обнаружении маркеров активной репликации вируса гепатита В - противовирусные препараты:
-интерферон
-видарабин
10. Симптоматическое лечение (лечение артериальной гипертензии, полиневрита, ХПН и др)
|
|
|
