 |
2.4.3. Лечебная гипервентиляция
|
|
|
|
2. 4. 3. Лечебная гипервентиляция
Этот метод считается наиболее эффективным при отравлениях токсикантами, значительная часть которых удаляется через легкие (сероуглерод, хлорированные углеводороды, СО и др. ). Лечебная гипервентиляция достигается ингаляцией карбогена либо подключением пациента к аппарату искусственного дыхания, позволяющему повысить МОД в 1, 5-2 раза. К осложнениям метода относят закономерно развивающуюся гипокапнию и дыхательный алкалоз. Для профилактики вышеуказанных осложнений используется повторная прерывистая гипервентиляция по 15-20 мин. каждые 1-2 ч под обязательным контролем газового состава крови и кислотно-основного состояния.
2. 4. 4. Регуляция биотрансформации токсичных веществ
Одним из важнейших направлений стимуляции естественной детоксикации является индукция процессов биотрансформации токсических веществ. При этом при отравлениях токсикантами, ближайшие метаболиты которых обладают меньшей токсичностью, применяют индукторы, а при острых интоксикациях соединениями, биотрансформация которых протекает по типу «летального синтеза» - ингибиторы биотрансформации.
В настоящее время наиболее изучены такие индукторы микросомальных ферментов печени, как барбитураты (фенобарбитал, бензонал) и специальный препарат зиксорин. Клиническое применение индукторов ферментной активности показано при отравлениях стероидными гормонами, антикоагулянтами кумаринового ряда, сульфаниламидами, цитостатиками, витамином D, а также некоторыми инсектицидами (особенно при подостром отравлении) из группы карбаминовой кислоты (диоксикарб, севин, фурадан) и ФОС (актеллик, валексон и хлорофос).
|
|
|
Также для индукции ферментативной активности применяются такие методы, как непрямое электрохимическое окисление крови гипохлоритом натрия, гипербарическая оксигенация и фотогемотерапия.
Несмотря на значительный арсенал предложенных ингибиторов ферментативной активности (ниаламид, тетурам, левомицетин и др. ), их применение на практике ограничено длительным периодом развития эффекта (3-4 суток), тогда как при острых интоксикациях веществами, подвергающимися в процессе биотрансформации «летальному синтезу», в этот период токсикогенная фаза, как правило, уже на исходе.
2. 4. 5. Методы искусственной детоксикации
Среди методов искусственной детоксикации организма можно выделить три принципиальных явления, на которых они основаны: диализ, сорбция и замещение.
Диализ (от греч. dialysis – разложение, разделение) – удаление низкомолекулярных веществ из коллоидных растворов и высокомолекулярных веществ, основанное на свойстве полупроницаемых мембран пропускать низкомолекулярные вещества и ионы, соответствующие по размеру их порам (до 50 нм) и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы.
Явление диализа было впервые изучено Грэмом в 1862 г.
Сорбция (от лат. sorbeo – поглощаю) – поглощение молекул газов паров или растворов поверхностью твердого тела или жидкости.
Адсорбция древесным углем веществ из раствора была впервые открыта русским химиком Т. Е. Ловицем в 1785 г.
Замещение – процесс замещения биологической жидкости, содержащей токсические вещества, другой, подобной ей биологической жидкостью или искусственной средой с целью выведения токсических веществ из организма.
Детоксикационная гемосорбция (ГС) - перфузия крови больного через специальную колонку с активированным углем или другим видом сорбента - является эффективным методом удаления ряда токсических веществ из организма, при отравлениях барбитуратами короткого действия и другими психотропными средствами, фосфорорганическими веществами, хлорированными углеводородами, кардиотоксическими средствами, этиленгликолем и др.
|
|
|
В настоящее время имеются сведения о хорошей сорбируемости активированным углем около 300-500 экзогенных токсинов различной химической природы с молекулярной массой от нескольких десятков до тысяч дальтон. Основным критерием эффективности гемосорбции считается объем крови, очищенной от токсиканта, который определяется произведением клиренса на время перфузии. Этот критерий получил название коэффициента очищения (К очищ. ) и рассчитывается по формуле:
К очищ = (Клиренс × время перфузии) ÷ ОЦК
Клиренс токсических веществ при гемосорбции в 5 раз выше, чем при перитонеальном диализе. Наиболее эффективен ранний гемодиализ при тяжелых отравлениях барбитуратами, солями тяжелых металлов, метиловым спиртом, этиленгликолем, фосфорорганическими соединениями, дихлорэтаном.
Показаниями к проведению гемосорбции являются:
- отсутствие положительного эффекта от проведения адекватной консервативной терапии при острых интоксикациях;
- острые отравления несколькими токсикантами (лекарственными препаратами) с известным механизмом действия для каждого компонента;
- тяжелые отравления новыми, неизвестными ранее или неидентифицированными соединениями;
- комплексное лечение осложнений острых отравлений в соматогенной фазе (острая печеночно-почечная недостаточность).
К основным противопоказаниям к применению метода относят:
- продолжающееся внутреннее кровотечение, кровоизлияния, а также высокая угроза их возникновения;
- некомпенсированная гиповолемия;
- синдром артериальной гипотензии (АД менее 80-90/50-60 мм рт. ст. );
- отравления с нарушением мозгового кровообращения;
- терминальное состояние;
- декомпенсированный экзотоксический шок;
- отравления веществами мгновенного действия.
Нецелесообразно применять гемосорбцию при отравлениях легкой и средней степени тяжести.
Операцию гемосорбции проводят с помощью детоксикатора и набора колонок. Длительность гемоперфузии для естественных гемосорбентов составляет 30-40 мин., для синтетических – 3-4 ч.
|
|
|
Осложнения и побочные явления:
- тромбирование колонки, связанное с гиповолемией и гипокоагуляцией;
- артериальная гипотензия, связанная с уменьшением ОЦК и сорбцией вазоактивных веществ;
- лихорадка, обусловленная действием сорбента, охлаждением крови и введением плазмозамещающих растворов;
- развитие пневмонии на фоне прогрессирования иммунодефицитного состояния, обусловленного сорбцией циркулирующих иммунных комплексов (для профилактики рекомендовано УФО крови после сеанса гемосорбции).
Более простым фильтрационным методом искусственной детоксикации является перитонеальный диализ (ПД). Использование брюшины в качестве диализирующей мембраны с большой поверхностью (до 2 м2) делает возможным выведение в процессе ПД более крупных молекул, что значительно расширяет круг токсичных веществ, удаляемых из организма. Важным моментом является возможность в процессе ПД управлять его интенсивностью, создавая условия («ловушки») для повышения диализируемости ядов с учетом их физико-химических свойств: растворимости в жирах, рН, благоприятного для диссоциации молекулы яд-белок, прочности связи с белком и др. И хотя клиренс ядов при ПД не достигает высоких значений (в пределах 15, 8-33, 2 мл/мин. ), возможность его длительного проведения (в течение суток и более) обеспечивает довольно эффективную детоксикацию.
К положительным особенностям перитонеального диализа относятся:
- высокая эффективность при пероральных отравлениях гепатотропными ядами за счет наличия в брюшине мезентериальных сосудов, отводящих кровь из кишечника в портальную систему печени;
- наличие в брюшной полости большого количества жировой ткани (большой и малый сальник) при непосредственном контакте с диализующей жидкостью создает благоприятные условия для эффективной элиминации липофильных токсикантов;
- особенности морфологии брюшины (наличие т. н. «люков») позволяют проводить диализ крупномолекулярных комплексов «токсикант-белок»;
|
|
|
- низкие цифры АД, лимитирующие использование экстракорпоральных методов детоксикации, для проведения ПД противопоказанием не являются.
Показания к применению перитонеального диализа:
- высокая концентрация в крови диализующихся ядов, обладающих высоким сродством к белкам;
- случаи невозможности выполнения экстракорпоральных методов детоксикации (экзотоксический шок, выраженный гемолиз и др. );
- отравления липофильными гепатотоксинами (хлорированные углеводороды, анилин и др. ).
Противопоказаниями для проведения перитонеального диализа являются:
- беременность более 15 недель;
- обширный спаечный процесс брюшной полости;
- очаги инфекции в брюшной полости;
- объемные образования брюшной полости больших размеров.
Гемодиализ – высокоэффективный метод детоксикации при острых отравлениях многими лекарственными препаратами, хлорированными углеводородами, соединениями тяжелых металлов и мышьяка, суррогатами алкоголя.
Несмотря на значительное количество модификаций аппаратов «искусственная почка», принцип их работы сходный и заключается в создании потоков крови и диализующей жидкости по обе стороны полунепроницаемой мембраны, служащей основой для работы диализаторов – массообменных устройств. Диализующая жидкость по своим основным характеристикам (осмотическим, электролитным, рН) идентична крови; в процессе гемодиализа она подогревается до 38-38, 5 0С. Переход токсиканта из крови в диализующую жидкость происходит по градиенту его концентраций по обе стороны мембраны, что требует большого объема диализующей жидкости (100-120 л), которая постоянно удаляется после прохождения через диализатор. В настоящее время для диализа применяется 2 вида мембран: естественные – брюшина, базальная мембрана клубочков почек, плевра и др. ) и искусственные (целлофан, купрофан и др. ). Размер пор мембран (5-10 нм) позволяет проникать через них только свободным молекулам, не связанным с белками
Решающее значение для диализабельности химического вещества играют особенности его физико-химических и токсикологических свойств. Наиболее четко влияние этих особенностей на эффективность диализа были сформулированы G. Schreiner (1958) и N. Herms (1966):
1. Вещество должно быть относительно низкомолекулярным (размер молекулы должен быть не более 8 нм - максимальной величины диаметра поры в целлофане) для свободной диффузии через полупроницаемую мембрану.
2. Токсическое вещество должно быть хотя бы частично растворяться в воде и находится в плазме в свободном, не связанном с белками состоянии или эта связь должна быть легко обратима, т. е. при уменьшении концентрации свободного токсического вещества во время диализа она должна непрерывно пополняться за счет освобождения от связи с белком.
|
|
|
3. Токсическое вещество должно циркулировать в крови определенное время, достаточное для подключения аппарата «искусственная почка» и прохождении через диализатор не менее одного ОЦК, т. е. не менее 6-8 часов.
4. Должна существовать прямая зависимость между дозой токсического вещества, концентрацией его в крови и клиническими проявлениями интоксикации, т. е. чем больше доза, тем выше концентрация в крови и тем более выражены клинические проявления отравления.
Особый интерес представляет возможность применения гемодиализа в раннем периоде отравления нефротоксичными и гепатотоксичными веществами, которые обладают преимущественным воздействием на паренхиму почек и печени с развитием симптомокомплекса острой печеночно-почечной недостаточности.
Противопоказаниями к операции гемодиализа следует считать синдром артериальной гипотензии, обусловленный первичным и вторичным коллапсом, экзотоксическим шоком (систолическое АД ниже 80-90 мм рт. ст. ), а также геморрагический синдром.
Наиболее часто встречающиеся осложнения гемодиализа: геморрагический синдром, коллаптоидные реакции, отек головного мозга, лихорадка.
Химиогемотерапия - способ усиления биотрансформации различных ксенобиотиков с помощью их непрямого окисления гипохлоритом натрия. При этом высвобождаются активные Сl2 и О2, интенсивно окисляющие гидрофобные токсические соединения, а также нарушающие проницаемость бактериальных клеточных мембран за счет дезорганизации их липидных структур. Кроме того, гипохлорит-ионы являются мощными индукторами микросомальных окислительных ферментов, тем самым усиливая детоксикационную печени, в частности цитохрома Р450. Также уровень эндотоксикоза уменьшается за счет снижения содержания молекул средней массы.
Показания к применению метода:
а) лабораторные:
- лабораторные признаки эндотоксикоза;
- длительная экспозиция токсических веществ в организме;
- гипоксемия;
б) клинические:
- алкогольный делирий;
- алкогольная интоксикация;
- отравления метгемоглобинообразователями.
К основным противопоказаниям к применению непрямого окисления крови относят:
- острая сердечно-сосудистая недостаточность;
- геморрагический синдром;
- токсикогенная стадия отравления веществами, при окислении которых образуются более токсичные метаболиты (метанол, ФОС, хлорированные углеводороды и др. );
- гипогликемия;
- гипокалиемия;
- ацидоз;
- гиперкоагуляционный синдром.
Электрохимическую детоксикацию организма проводят инфузиями в магистральные вены раствора гипохлорита натрия (0, 06% – 400 мл), приготовленного на аппарате «ЭДО-4» при силе тока 3 А в течение 5 мин, с предварительным контролем уровня гликемии и его коррекцией, скоростью введения 40-60 кап. в 1 мин. Процедуру применяют в сочетании с другими методами детоксикации у больных в токсикогенной и соматогенной стадиях острых отравлений психотропными средствами (бензодиазепинами, фенотиазинами, лепонексом, димедролом и др. ), алкоголем, метгемоглобинобразователями, другими ксенобиотиками. Непосредственно наблюдаемыми эффектами процедуры является уменьшение глубины коматозного состояния или выход из него через 13-60 мин. после введения 400 мл раствора, уменьшение выраженности метаболического ацидоза, а в последующем - более мягкое течение гипостатических пневмоний и других осложнений, уменьшение билирубинемии, креатининемии и других проявлений эндотоксикоза.
К наиболее часто встречающимся осложнениям относятся различные проявления нарушения вегетативного гомеостаза: озноб, колебания АД, гипертермия и др. Реже встречаются асептические периферические флебиты.
|
|
|
