Сочетание повреждения с радиационным поражением

Течение повреждений при сочетании их с радиационным поражением имеет определенные особенности, зависящие от локализации повреждений.

При повреждении мягких тканей длительный скрытый период при первой и второй степени лучевой болезни позволяет осуществить до ее развития радикальное хирургическое вмешательство в целях получить гладкое заживление. Однако первичные, вторичные и отсроченные швы часто все же расходятся, особенно в период разгара болезни. Если радикальная хирургическая обработка своевременно не произведена, заживление неизбежно замедляется и осложняется. Наиболее неблагоприятно течение раневого процесса при лучевой болезни третьей степени. В поврежденных тканях развиваются различные дегенеративные и некротические изменения при резко пониженной воспалительной реакции. Все процессы в инфицированных ранах извращены и протекают вяло. Отторжение омертвевших тканей замедляется. Бледные, вялые грануляции часто кровоточат. Период рубцевания характерен развитием трофических язв и отслоением кожи после подкожных кровотечений.

При повреждении сосудов опасны вторичные кровотечения. Чаще всего они возникают на 3-4-й неделе с момента поражения. В этот же период наблюдаются замедление свертывания крови, ретракции сгустка и тромбопения. Значительную опасность представляют и профузные кровотечения.

Период выздоровления осложняется частичным замещением поврежденных тканей дегенеративно измененными рубцами, возникновением контрактур и тугоподвижности в суставах, значительной общей атрофией мышц, общими дистрофическими процессами с потерей веса тела за счет нарушения белкового обмена.

При переломах, протекающих на фоне лучевой болезни, процессы консолидации костей извращены и значительно замедлены. В отдельных случаях может наблюдаться рассасывание начавшей фор­мироваться костной мозоли. Поэтому при лучевой болезни первой степени срок иммобилизации гипсовой повязкой увеличивается по сравнению с обычным на одну четверть, а при лучевой болезни второй и третьей степеней - удваивается. Применение вытяжения нежелательно в связи с неблагоприятным его воздействием на процессы формирования костной мозоли и опасностью нагноения в месте введения спицы. Если вытяжение все-таки необходимо, его применяют только в течение скрытого периода болезни.

Рекомендуется шире применять в скрытом периоде металлический остеосинтез: обеспечивая репозицию и фиксацию отломков, он позволяет своевременно расширять двигательный режим, предотвращает развитие различных местных и общих осложнений. При лечении переломов, протекающих на фоне лучевой болезни, необходимо учитывать возможность формирования ложных суставов и деформаций костей, появления гнойнонекротических форм остеомиелита и др. Обычные спутники таких переломов - тяжелые контрактуры, тугоподвижность в суставах, атрофия мышц, травматические невриты.

Проникающие ранения суставов, отягощенные радиационными поражениями, легко осложняются нагноением и последующим развитием остеомиелита.

Лечебная физическая культура при ранениях и других повреждениях, сочетанных с лучевым поражением, применяется с учетом периода и тяжести развития лучевой болезни.

В скрытом периоде лечебная физическая культура проводится по методике, показанной при неосложненном течении соответствующих ранений или повреждений. Основное внимание уделяется упражнениям, обеспечивающим воздействие в зоне повреждения (стимуляцию местного кровоснабжения и регенерации, предупреждение контрактур и тугоподвижности в суставах), профилактику осложнений со стороны органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и органов выделения, формирования необходимых двигательных компенсаций (повороты в кровати, прием пищи, умывание, переход в положение сидя и вставание и т.п.). Интенсивность общетонизирующего воздействия упражнений должна быть ниже той, которая применяется при неосложненных повреждениях.

Все сказанное относительно скрытого периода лучевой болезни в основном относится и к периоду ее разгара при легком течении. Разница лишь в том, что интенсивность специального и общеоздоровительного влияния занятий лечебной физической культурой должна быть несколько снижена.

В период разгара лучевой болезни средней тяжести и с тяжелым течением при сочетании ее с повреждениями методика лечебной физической культуры должна соответствовать применяемой при лучевой болезни, но дозировка занятий должна быть снижена, учитывая резкое угнетение регенеративной функции организма. При затянувшемся периоде разгара специальные упражнения (в частности, в статическом напряжении мышц и идеомоторные упражнения) применяются с минимальной нагрузкой или периодически временно отменяются. Упражнения, необходимые для профилактики контрактур суставов, особенно кисти и пальцев, даже при тяжелом состоянии пострадавшего назначаются обязательно.

В период выздоровления общетонизирующие и специальные упражнения, способствующие восстановлению функции поврежденных сегментов опорно-двигательного аппарата или отдельных систем органов и реабилитации пострадавших, применяются с учетом замедленного течения регенерации, пониженной выносливости пораженных мягких тканей к растягивающим воздействиям и наличия тяжелых контрактур и тугоподвижности суставов. Стимуляция процессов, необходимых для ликвидации общих последствий лучевой болезни, обеспечивается во время выполнения этих же упражнений.

Поскольку при лучевой болезни, протекающей на фоне повреждения, резко удлиняются сроки заживления мягких тканей, формирования костной мозоли, ликвидации контрактур суставов, атрофии мышц и остеопороза, значительно возрастает продолжительность применения лечебной физической культуры по сравнению с таковой при изолированных повреждениях. Особенности методики лечебной физической культуры при ранениях и повреждениях, сочетанных с лучевой болезнью, во многом зависят от их характера и локализации.

При повреждении мягких тканей в скрытом периоде развития лучевой болезни необходимо полноценно и своевременно сочетать применение специальных упражнений с наложением отсроченных и вторичных швов и использованием методов сближения краев раны. Очень осторожно следует использовать упражнения на растягивание как в скрытом периоде, так и особенно в периоде разгара лучевой болезни. При замедленном заживлении и легко формирующихся Рубцовых контрактурах недопустима значительная интенсивность этих упражнений во избежание расхождения швов, подкожных кровоизлияний с отслойкой тканей и образования язв на рубцах.

При переломах костей необходимо строго последовательно увеличивать нагрузки в упражнениях, стимулирующих процессы костеобразования и восстановления опороспособности. Это прежде всего касается статических напряжений мышц, окружающих место перелома, идеомоторных упражнений и упражнений с осевой нагрузкой (в том числе в положении стоя и в ходьбе). Дозировка нагрузки должна устанавливаться по объективно определяемой опороспособности (см. стр. 29У). Величина осевой нагрузки при ходьбе с костылями вначале не должна превышать 25-30% от максимальной. До образования хорошей костной мозоли следует использовать нагрузку, не превышающую 50-60% от максимальной. Лишь после этого нагрузку можно увеличить до 80% и более. Обычные сроки начала ходьбы без костылей должны увеличиваться в 1,5-2 раза. Решая задачу ликвидации контрактур, следует быть крайне осторожным в отношении тех упражнений, при которых на зону перелома ложится нагрузка «на излом». Выполняя их, необходимо пользоваться съемными лонгетами, фиксирующими место перелома. При контрактурах, трудно поддающихся лечению, следует формировать двигательные компенсации.

При повреждениях суставов необходимо в скрытом периоде лучевой болезни шире использовать упражнения для сохранения в них максимальной подвижности.

При повреждениях лица и челюстей вне зависимости от выраженности лучевой болезни должны использоваться упражнения для профилактики и лечения контрактур нижней челюсти и для восстановления артикуляции и мимики.

При сочетании ранений грудной клетки с радиационными поражениями раннее применение лечебной гимнастики должно иметь место как при первичной реакции, так и в скрытом периоде. Необходимо использовать специальные дыхательные и другие упражнения, когда по состоянию пострадавшего они показаны в комплексе реанимационных мероприятий и для профилактики застойных и воспалительных явлений в легких, нарушений периферического кровообращения, развития отеков и тромбообразования, последствий резкого снижения перистальтики кишечника. Только при очень тяжелом состоянии больного допустимо ограничиваться применением пассивных движений для профилактики контрактур в плечевом суставе на стороне повреждения.

При ранениях живота и радиационных поражениях в периоды разгара лучевой болезни и выздоровления у большинства пострадавших имеются плохо заживающие раны брюшной стенки и (нередко) вентральные грыжи. Значительное число ранений, как правило, осложнено каловыми и мочевыми свищами. Несмотря на это, в занятиях следует использовать как общетонизирующие упражнения, так и упражнения для мышц брюшного пресса, выполняемые преимущественно в исходном положении лежа на спине. Интенсивность их должна постепенно возрастать. Упражнения для брюшного пресса имеют большое значение для улучшения деятельности желудочно-кишечного тракта и для подготовки к последующему оперативному вмешательству по поводу вентральных грыж, каловых и мочевых свищей, раневого дефекта. При каловых и мочевых свищах занятия следует проводить перед очередной перевязкой.

При сочетании черепно-мозговой травмы с лучевыми поражениями проявления травмы затушевывают первичную реакцию и мало влияют на протекание скрытого периода лучевой болезни. Период разгара характерен взаимоотягощением общих и очаговых проявлений травмы, с одной стороны, и неврологических симптомов лучевой болезни - с другой. Восстановительный период затягивается. Реабилитация во многом зависит от характера и тяжести черепно-мозговой травмы.

Лечебная физическая культура проводится по методике, назначаемой при комоционно-контузионном синдроме. В период первичной реакции, особенно в случаях ушиба области ствола мозга, могут наблюдаться расстройства дыхания, требующие применения специальных дыхательных упражнений в комплексе реанимационных мероприятий. Упражнения для восстановления движений при параличах и парезах следует настойчиво использовать начиная со скрытого периода. В восстановительном периоде большое значение приобретают упражнения, направленные на уменьшение выраженности астенических проявлений. В ходе занятий физическими упражнениями следует уделять внимание элементам психотерапии, в частности потенцированию действия упражнений и аутогенной тренировке.