Клинико-физиологические обоснования

Сколиоз (от греч. Scolios - кривой, согнутый) - искривление позвоночника во фронтальной плоскости. Термин этот, констатируя наличие деформации, не касается сущности заболевания. Правильнее говорить о «сколиотической болезни». Причины ее развития разнообразны. Соответственно различны течение, прогноз, показания к назначению лечебной физической культуры и ее методика. Имеются формы сколиотической болезни с четкой и с неясной этиологией. К первым относятся сколиозы статические, паралитические, рахитические, рубцовые, рефлекторно-болевые, диспластические и врожденные; ко вторым - идиопатические (idios - своеобразный, pathos - болезнь) и нейродиспластические.

Статические сколиозы формируются под влиянием длительного воздействия порочных положений тела во время обучения в школе, в процессе производственной деятельности или в результате косого положения таза. Последнее может быть следствием асимметрии в развитии или травмы, укорочения одной из нижних конечностей (вследствие ее повреждения, заболевания, отставания в развитии), ампутации одной из нижних конечностей, невправленного врожденного вывиха одного бедра и других причин. Предрасполагающим фактором для статических сколиозов (особенно у детей и подростков) является неполноценность развития опорно-двигательного аппарата по сравнению с возрастными нормами и наличие плоской спины. Сколиозы могут также развиться на фоне деформации одного или нескольких позвонков, вызванной травмой или деструкцией при туберкулезном или травматическом спондилите, остеомиелите и некоторых других заболеваниях. С некоторым допущением такие сколиозы также можно отнести к статическим.

Паралитические сколиозы наблюдаются при вялых и спастических параличах и парезах. При вялом одностороннем параличе мышц туловища эти сколиозы отличаются быстро прогрессирующим развитием и тяжелыми деформациями.

Рахитические сколиозы (на фоне перенесенного рахита) развиваются в дошкольном и реже в младшем школьном возрасте. Вершина основного искривления при них чаще всего локализуется на уровне десятого-двенадцатого грудного позвонка.

Рубцовыми называются сколиозы, формирующиеся под влиянием обширных глубоких рубцов на грудной клетке после ожогов, повреждений мягких тканей и ребер, оперативных вмешательств, а также массивных спаек в грудной полости, образующихся при плевритах и эмпиемах различной этиологии (плевритические сколиозы) и после операций на легких и плевре.

Рефлекторно-болевые сколиозы развиваются при заболеваниях, сопровождающихся выраженными болями в пояснично-крестцовом и (реже) грудном отделах позвоночника и по ходу седалищного и межреберных нервов (при радикулите и ишиасе).

К врожденным относятся сколиозы, вызванные наличием добавочных клиновидных позвонков и полупозвонков или поясничных ребер и других аномалий развития. Особой разновидностью врожденных сколиозов являются сколиозы при косых пятом поясничном или первом крестцовом позвонках; при косом их положении в результате асимметричного сращения одного или обоих поперечных отростков пятого поясничного позвонка с крестцом, а иногда и с крыльями таза (сакрализация) или неполного сращения первого крестцового позвонка с крестцом (частичная люмболизация). Такие сколиозы называются диспластическими. Сколиозы при аномалиях развития выявляются обычно уже в раннем детском возрасте, но могут становиться заметными и лишь к 8-10 годам. Диспластические сколиозы проявляются и начинают прогрессировать в школьные годы.

К идиопатическим относятся сколиозы, этиология которых не ясна. Распространенными являются представления о мышечно-связочной и нервно-мышечной недостаточности и о неполноценности костной ткани позвонков как о причинах этих сколиозов. Достаточно обоснованы и представления о том, что неизвестные патологические процессы могут вызывать нейродистрофические расстройства и последующий остеопороз позвонков, замедление формирования и слияния костных эпифизов с телами позвонков; на фоне этих асимметрично проявляющихся изменений происходит формирование сколиозов. К идиопатическим можно отнести и сколиозы, развивающиеся при дисплазии поясничного отдела спинного мозга. Ряд авторов считают, что идеопатические сколиозы являются разновидностью паралитических и развиваются на фоне невыявленной легкой формы детского паралича, вызвавшей нарушение равновесия мышц туловища, обеспечивающих удержание его в вертикальном положении.

Основное проявление любого сколиза - искривление позвоночника во фронтальной плоскости. Оно редко бывает односторонним (так называемый тотальный сколиоз). Чаще наряду с наибольшим искривлением вправо или влево формируется одно или два искривления, обращенных выпуклостью в противоположную сторону. Сколиз приобретает S-образную форму. Кроме того, происходит скручивание (torsio) позвоночника по вертикальной оси: при правостороннем искривлении по ходу часовой стрелки, при левостороннем - против хода часовой стрелки. При S-образных сколиозах скручивание приобретает спиралеобразную форму (рис. 115). Скручиванию сопутствует формирование реберного горба и выстояние ребер кпереди на противоположной стороне передней поверхности грудной клетки. При грудных сколиозах в той или иной степени одновременно увеличивается грудной кифоз - развивается кифосколиоз.

При сколиозах в верхней половине позвоночника надплечье и лопатка на стороне выпуклости его расположены выше, чем на другой стороне. Наличие искривления хорошо определяется по щелевидным, треугольной формы просветам между внутренней поверхностью опущенных рук и туловищем с вершиной треугольника на уровне талии. Этот треугольник на выпуклой стороне меньше, чем на вогнутой. Асимметрия возникает при самой незначительной степени искривления. Наименование сколиоза дается по стороне, куда обращена выпуклость, и по месту его расположения, (например, левосторонний грудной или правосторонний поясничный сколиоз).

При большом разнообразии причин развития сколиозов в механизме формирования их основное значение имеет давление вышерасположенных сегментов тела на нижележащие участки позвоноч­ника при вертикальном Положении.

За исключением сколиозов, при которых имеются первично измененные тела позвонков (травматические, туберкулезные, некоторые формы врожденных сколиозов), во всех случаях первыми деформируются межпозвонковые хрящи. Этой деформации сопутствует асимметрия в тонусе мышц (в виде мышечного валика) на стороне выпуклости и на стороне вогнутости сколиоза. Затем формируются контрактуры мышц, а в последующем происходят дегенеративно-дистрофические изменения в них. В процесс вовлекается и суставно-связочный аппарат. Вся совокупность этих изменений вызывает ограничения подвижности позвоночника и способствует фиксации деформации.

По мере прогрессирования сколиоза начинают деформироваться и тела позвонков. На вершине дуги искривления они становятся клиновидными, с основанием, обращенным в сторону выпуклости. Позвонки, расположенные на месте перехода одного искривления в другое, имеют параллельные площадки и называются интерферентными. Остальные позвонки имеют переходные формы от клиновидных к интерферентным. При скручивании позвоночника вокруг вертикальной оси остистые остростки отклоняются в сторону вогнутости, поперечные отростки на вогнутой стороне перемещаются вперед, а на выпуклой - назад. Вместе с поперечными отростками перемещаются сочленяющиеся с ними ребра, образуя на задней поверхности грудной клетки реберный горб, а на передней - западение.

Сколиоз, который не удается исправить в положении лежа или в висе, является фиксированным; сколиоз, который удается исправить не полностью, - частично фиксированым; при полном выпрямлении позвоночника в этих положениях - нефиксированным.

Сколиозы различаются также по степени их развития. Наиболее распространенным является выделение трех степеней.

При первой степени на рентгенограмме имеется небольшое отклонение остистых отростков от средней линии, а также начальные проявления скручивания. Изменений формы позвонков не выявляется. Осанка характеризуется тенденцией к сутуловатости. Отмечается небольшая асимметрия треугольников талии. В положении лежа, в висе и при активном выпрямлении в положении стоя сколиоз корригируется.

При второй степени имеется заметное отклонение остистых отростков от средней линии, небольшая деформация тел позвонков на уровне вершины дуги искривления. Скручивание позвоночника достаточно выражено и сопровождается умеренным выпячиванием ребер (реберный горб). Отмечается асимметрия треугольников талии, надплечий и лопаток. В положении лежа и в висе деформация частично исправляется, в положении стоя при активном выпрямлении деформация корригируется незначительно.

При третьей степени имеется выраженная деформация позвоночника с большим реберно-позвоночным горбом и резкой деформацией грудной клетки. На вершине дуги искривления позвонки имеют клиновидную форму, межпозвонковые диски на вогнутой стороне не прослеживаются. Резко выражены выпячивание передних отделов реберных дуг, ослабление косых мышц живота на стороне вогнутости, асимметрия в положении пояса верхних конечностей и таза, надплечий и лопаток. Сколиоз фиксирован.

Течение и прогноз сколиотической болезни очень разнообразны. Можно выделить три основных их типа. Первый, наиболее благоприятный, - деформация первой-второй степени развивается незаметно, медленно, при сохраняющейся хорошей или удовлетворительной осанке и затем стабилизируется. Этот тип характерен для статических и рубцовых сколиозов. Он может наблюдаться также при врожденных, диспластических сколиозах и сколиозах другой этиологии. Второй, менее благоприятный тип, - деформация вначале первой, а затем второй-третьей степени, появляясь незаметно, медленно прогрессирует, затем стабилизируется или незначительно увеличивается. Наблюдается преимущественно при врожденных, диспластических и паралитических сколиозах. Третий, неблагоприятный тип, - появившаяся деформация быстро прогрессирует, стабилизации не наступает. Этот тип характерен для идиопатических, паралитических и врожденных сколиозов. При сколиозах другой этиологии наблюдается редко.