 |
Пример №1: «Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт»
|
|
|
|
(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).
Жалобы: на слабость и чувство онемения в правой руке и ноге, затруднения при разговоре.
Анамнез: Заболел сегодня, внезапно около 12 часов, появилась слабость в руке (уронил чашку), в правой ноге (не смог встать со стула), трудно говорить. Подобное состояние впервые. Лекарств не принимал. Жена вызвала СМП.
В анамнезе: гипертоническая болезнь II стад, около 10 лет, регулярно принимает энап (20 мг в день). Аллергии на лекарственные препараты нет.
Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное в пределах постели. t°C 36,6°. ЧДД 18 в мин.
Пульс 86 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 86 в мин. АД 180/90 привычное 140/90 максимальное 190/100 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные. Акцент II тона на аорте. Язык влажный, не обложен, следов прикуса нет.
Нервная система: Поведение беспокойное. Контакт: ориентирован, инструкции выполняет. Чувствительность: болевая снижена в правой руке и ноге по гемитипу. Речь (внятная, дизартрия, афазия) легкая моторная Зрачки OD= OS, обычные. Фотореакция прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм: нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия лица сглаженность носогубной складки справа, Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.
Очаговые симптомы: правосторонний гемипарез 3-4 балла, мышечный тонус в правых конечностях повышен по спастическому типу, девиация языка вправо, симптом Бабинского положительный справа, сухожильные рефлексы D<S, глотание не нарушено.
Координаторные пробы: пальценосовая проба — выполняет с промахиванием правой рукой; пяточно-коленная проба - с промахиванием правой ногой.
|
|
|
Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует.
Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.
После терапии жалобы прежние, состояние средней тяжести, пульс 84 в мин., ЧСС 84 в мин., АД 170/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин. Неврологический дефицит прежний.
(При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии).
При транспортировке состояние средней тяжести, пульс 84 в мин., ЧСС 84 в мин., АД 170/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин.
После транспортировки состояние средней тяжести, пульс 84 в мин., ЧСС 84 в мин., АД 170/90 мм рт.ст., ЧД Д 18 в мин.
Пример № 2: «Дисциркуляторная энцефалопатия II стадия» Код диагноза «1403» (167.8)
Жалобы: на шум в голове, головокружение, чувство тревоги, тоски, быструю утомляемость, слабость, забывчивость, бессонницу.
Анамнез: Со слов родственников: вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение нескольких лет. Сегодня усилилось ощущение общей слабости и головокружения (предметы не вращаются), при измерении АД отметил высокие цифры 170/90 мм рт.ст., принял энап (10 мг), вызвал СМП. В анамнезе: ИБС, ДЭП II стадия, гипертоническая болезнь II стад. Регулярно принимает энап (20 мг в день), глицин (200 мг в день). Подобное состояние 2-3 раза в месяц, после последнего прошло 5 дней. Аллергии на лекарственные препараты нет.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание: ясное. по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное, ограничений движений нет. ЧДД 18 в мин. Патологическое дыхание отсутствует. Пульс 86 в мин ритмичный, наполнение удовлетворит. ЧСС 86 в мин. АД 150/90 привычное 140/90 максимальное 190/100 мм рт.ст. Нервная система: Поведение спокойное.
Контакт затруднен, дезориентирован во времени, инструкции выполняет с задержкой, интеллект снижен. Чувствительность не нарушена.
Речь (внятная) голос монотонный.
Зрачки OD=OS, обычные. Фотореакция: прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме.
|
|
|
Нистагм нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия лица легкая сглаженность правой носогубной складки. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.
Очаговые симптомы: парезов нет, мышечный тонус повышен в ногах по экстрапирамидному типу, язык по средний линии, глотание не нарушено. Патологических стопных знаков нет. Сухожильные рефлексы D<S.
Координаторные пробы: пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет правильно, отмечается тремор пальцев вытянутых рук. В позе Ромберга неустойчив. Отмечаются: положительный ладонно-подбородочный рефлекс с обеих сторон, положительный рефлекс Аствацатурова.
Мочеполовая система: никтурия.
Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.
После терапии ощущение общей слабости и головокружения прошли, состояние удовлетворительное, пульс 86 в мин., ЧСС 86 в мин., АД 140/90 мм рт. ст., ЧДД 18 в мин.
3.2. Эпилептические припадки
Жалобы: Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основные жалобы:
-описать судороги (если не терял сознание);
-прикус языка;
-непроизвольное выделение мочи;
-головная боль;
-слабость;
-нарушение движений (парезы);
-нарушения чувствительности;
-нарушения зрения;
-нарушения речи;
-нарушения памяти;
-тошнота.
Анамнез: В анамнезе должно быть отражено:
-когда возник припадок;
-характер судорог (генерализованные, парциальные), если припадок без судорог, то его описание;
-ощущения, предшествующие судорогам;
-основная последовательность появления и динамика симптомов/жалоб, послуживших поводом к обращению на СМП (или выявленных во время осмотра пациента);
-падал пациент или нет во время припадка, если падал, ударялся головой или нет;
-указать источник полученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторной карты, выписки из стационара, или достоверный анамнез неизвестен)
-что провоцирует припадок;
-частоту припадков (возможно впервые);
-противосудорожные препараты, применяемые пациентом;
-наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
Аллергологический анамнез.
|
|
|
При повышенной температуре - эпидемиологический анамнез.
Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):
-тяжесть состояния;
-уровень сознания;
-положение;
-кожные покровы (сухие, влажные, бледные, гиперемия, цианоз);
-температура тела;
-язык: наличие (локализацию) или отсутствие прикуса языка;
-поведение (спокойное, беспокойное, возбужден);
-контакт: указать наличие или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет или нет инструкции врача;
-нарушение когнитивных функций (памяти, восприятия и др.);
-чувствительность: указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная или иная), выявленные нарушения, локализацию;
-речь (внятная, дизартрия, афазия) при наличии другие нарушения;
-зрачки (обычные, широкие, узкие);
-фотореакция: прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме.
-нистагм: отсутствие, при наличии указать сторонность и характер нистагма;
-асимметрия лица: центральный или периферический парез лицевого нерва, сторонность;
менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского), при наличии другие симптомы;
-очаговые симптомы: парез/плегия, локализация, тип, выраженность;
-патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского);
-сухожильные рефлексы D=S;
-координаторные пробы: пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные;
-контролирует или нет мочеиспускание, дефекацию.
Status localis: При наличии травм — описать травму.
|
|
|
