 |
Диагноз: «Обследование состояния здоровья ребенка»
|
|
|
|
Жалобы:_____________________________________________________________________
Анамнез: 10.11.2015г. в 14 час. 30 мин произошли домашние роды при "03" в головном предлежании на сроке 40 недель. Роды третьи. Беременность протекала без осложнений. Мать состоит на учете по беременности, обследована. Анамнез не отягощен.
Объективно: общее состояние удовлетворительное.
Сознание: ясное, оглушение, сопор, кома - глубина по шк. Глазго не оценивались. Положение активное
Кожные покровы: в лажные, обычной окраски.
Сыпь нет Зев не осмотрен. Миндалины не осмотрены.
Лимфоузлы не увеличены. Пролежни нет. Отеки нет. t° C 36,6°С.
Органы дыхания: ЧДД 50 в мин., одышка экспираторная, инспираторная, смешанная. Патологическое дыхание: нет. Аускультативно: пуэрильное.
Хрипы сухие (свистящие, жужжащие)в не выслушиваются.
Влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые) в не выслушиваются.
Крепитация, шум трения плевры над не выслушивается.
Перкуторный звук не определялся.
Кашель сухой, влажный, лающий. Мокрота нет.
Органы кровообращение: пульс 140 в мин ритмичный, наполнение удовлетворительн.
ЧСС 140, дефицит пульса нет.
АД не определялось, привычное_________, максимальное__________ мм рт.ст.
Тоны сердца звучные , приглушены, глухие, Шум не выслушивается. Акцент нет.
Органы пищеварения: Язык влажный , чистый.
Живот: форма симметричный, мягкий, напряжен в равномерно участвует в дыхании Доступен глубокой пальпации.
Положительные симптомы (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мэйо- Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя) не проверялись.
Перистальтика выслушивается. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.
Рвота (частота) нет. Стул (консистенция, частота) меконий не отходил.
Нервная система: Поведение спокойное, беспокойное, возбужден. Контакт__________
|
|
|
Чувствительность не нарушена. Речь (внятная, дизартрия, афазия) _______________
Зрачки OD = OS, обычные, широкие, узкие. Фотореакция живая. Нистагм нет. Асимметрия лица нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) не проверялись. Очаговые симптомы не выявлены. Координаторные пробы не проводились.
Мочеполовая система: мочеиспускания не было. Симптом поколачивания не проверялсяStatus localis: Доношенный мальчик. Закричал сразу, крик громкий. Кожные покровы розовые. ЧД - 50 в мин. ЧСС - 140 в мин. Тоны сердца звучные ритмичные. Мышечный тонус высокий, активные движения. Рефлексы вызываются. Голова плода правильной формы, большой родничок 1,5X1,5 см, не выбухает, не втягивается. Видимых пороков развития нет. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов.
Оказанная помощь и ее эффект (в т.ч. результаты инстр. иссл. в динамике):
Санация ВЦП (в связи с обилием слизи).
После обработки 70% этиловым спиртом, на пересеченную пуповину наложен стерильный зажим и асептическая повязка.
Новорожденный завернут в теплые пеленки, согрет.
Новорожденный в удовлетворительном состоянии доставлен в родилъный дом вместе сматерью. ЧСС 140 в мин., ЧДД 50 в мин.
ПЕДИАТРИЯ.
7.1.Бронхолегочные заболевания.
Жалобы: Перечислить жалобы предъявляемые родителями пациента или самим пациентом на момент осмотра. Основные жалобы:
-кашель (указать характер, связь с нагрузкой, наличие мокроты и ее характер);
-одышка (указать её характер, связь с нагрузкой);
-температура;
-могут быть симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле и т.д.).
Анамнез:
-когда (за какое время до вызова СМП) появились жалобы и последовательность их появления;
-последовательность появления симптомов, послуживших поводом вызова СМП,
-обращения за медицинской помощью во время болезни, получаемая терапия, ее эффект;
|
|
|
-прием лекарственных препаратов до СМП (какие, когда);
-источник полученной информации (со слов родителей, из амбулаторной карты или выписки из стационара);
-для детей до 4-х лет указать от какой беременности, ее течение, от каких родов, как протекали, вес, рост при рождении, оценка по Апгар, на какой день выписан, продолжительность грудного вскармливания;
-состоит ли на диспансерном учете, с каким заболеванием.
Прививочный анамнез.
Аллергологический анамнез.
Эпидемиологический анамнез (контакт с инфекционными заболеваниями, данные о поездках за границу и проводимых ранее гемотрансфузиях).
Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):
-тяжесть состояния;
-положение ребенка;
-цвет кожных покровов, наличие цианоза, мраморности;
-состояние зева и миндалин;
-состояние регионарных лимфоузлов;
-ЧДД;
-тип одышки;
-наличие/отсутствие патологического дыхания;
-наличие/отсутствие хрипов, ослабленного дыхания;
-наличие/отсутствие притуплений и оттенка легочного звука при перкуссии;
-участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжения уступчивых мест грудной клетки;
-при наличии насморка, указать наличие/отсутствие затруднения дыхания через нос, характер отделяемого из носа, наличие примесей (гноя, крови);
-у детей до одного года описать состояние большого родничка;
-указать данные пульсоксиметрии.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от терапии включая динамику жалоб, состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, при необходимости - температуру, данные аускультации легких, данные пульсоксиметрии.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, параметры гемодинамики, данные пульсоксиметрии, температуру тела и ЧДД во время транспортировки и при сдаче в приемном покое.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Пример №1: «Острый бронхит с обструктивным синдромом. ОДН1 степени»
(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).
Ребенку 5 лет
Жалобы: На шумное, затрудненное дыхание, приступообразный кашель с мокротой, повышение температуры тела до 37,2 °С.
|
|
|
Анамнез заболевания: со слов родителей, ребенок заболел 4 дня назад, было повышение температуры тела до 38,7 °С, насморк. Осмотрен врачом поликлиники, получает виферон, при t° выше 38,0 нурофен. Ухудшение состояния сегодня с утра - начался кашель, появилось затруднение дыхания. Вызвали "03".
Анамнез жизни: В раннем детстве развитие без особенностей. Аллергия пищевая поливалентная (шоколад, цитрусовые, сгущенное молоко и др. - сыпь). Привит по индивидуальному календарю. На диспансерном учете с атопическим дерматитом, как часто-длительно болеющий, аденоиды 2ст.
Эпиданамнез: Контакт с карантинными инфекциями отрицают, за границу не выезжал, гемотрансфузий не было. Ребенок не организован.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание: ясное, по шкале Глазго 15баллов. Положение активное, Кожные покровы: влажные, обычной окраски, тургор тканей и эластичность кожи нормальные. Сыпи нет.
Зев: гиперемирован, Миндалины: чистые, не гипертрофированные, Лимфоузлы не увеличены, t 37,1°С.Органы дыхания: ЧДД 30 в мин., одышка экспираторная.
Аускультативно: жесткое.Хрипы сухие свистящие по всем легочным полям,
Влажные среднепузырчатые в нижних отделах легких.
Крепитация, шум трения плевры: нет
Перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. Кашель: влажный, Мокрота: белая слизистая необильная. Носовое дыхание затруднено, отделяемое из носа светлое слизистое не обильное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует при беспокойстве ребенка, втяжений уступчивых мест грудной клетки нет. Sp02=94%
Масса тела ребенка приблизительно 20 кг.
Терапия и инструментальные методы исследованияпроводятся в соответствии с Алгоритмами. Через 20 минут состояние ребенка удовлетворительное, кашель и шумное хриплое дыхание купированы. В легких единичные сухие хрипы, сохраняется небольшое количество влажных среднепузырчатых хрипов в нижних отделах легких. ЧДД 26 в мин. АД 98/56 мм рт.ст. ЧСС 106 в мин. t°C 37,1°С. Sp02=97%.
|
|
|
