 |
Гинекологическое обследование.
|
|
|
|
Осмотр
При диагностике воспалительного процесса органов малого таза оценивают общее состояние больной (температуру тела, цвет кожных покровов, язык, пульс), состояние внутренних органов (ЧСС, АД, пальпация и перкуссия живота).
Гинекологическое обследование.
При осмотре наружных половых органов выявляют возможные признаки воспаления наружного отверстия мочеиспускательного канала, парауретральных желез, выводных протоков бартолиновых желез. При осмотре в зеркалах: оценивают состояние слизистой оболочки влагалища, характер и количество выделений, визуализируют анатомические особенности влагалища, шейки матки и цервикального канала.
Для пациенток с ВЗОМТ характерны проявления вагиноза или вагинита, цервицит, а также старые разрывы влагалища, шейки матки, промежности. Следует обращать внимание на характер и количество белей и признаки, которые могут указывать на заражение ИППП, требующего лабораторного подтверждения (след вопрос).
Визуальные изменения подтверждают данными кольпоскопии.
При двуручном влагалищно-брюшностеночном исследовании (бимануальное исследование) обращают внимание на консистенцию и болезненность при смещении шейки матки. С позиции возможного инфекционно-воспалительного поражения определяют положение, величину, подвижность, консистенцию и болезненность матки и придатков, отношение их друг к другу и к окружающим органам и тканям, а также локализацию процесса оболочки сводов, глубину сводов, состояние крестцово-маточных связок; характер и количество выделений.
У девочек выполняют только ректальное исследование.
Лапароскопию с диагностической и лечебной целью проводят при воспалительном процессе придатков матки, пельвиоперитоните и перитоните. Экссудат брюшной полости, полученный при пункции или при лапароскопии, направляют на бактериоскопическое и бактериологическое исследования. У каждой больной ВЗОМТ в обязательном порядке берут отделяемое мочеполовыхорганов (из уретры, цервикального канала, заднего свода влагалища) и материал изпрямой кишки для микробиологическогоисследования микрофлоры и определяют чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам. Методом ПЦР
|
|
|
должны быть верифицированы инфекции, вызванные C. trahomatis, M. genetalis (Приказ № 572н Минздрава России).
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика в отношении ВЗОМТ при наличии характерного анамнеза и клинических признаков острого воспаления должна обеспечить раннюю антибиотикотерапию, а при хронических ВЗОМТ — адекватную иммунокоррекцию. Антибиотикидолжны быть назначены сразу после постановки диагноза — амбулаторно или встационаре. Тяжелые случаи требуют госпитализации, а иногда и оперативноголечения. В стационаре антибиотикотерапия должна проводиться внутривенно и продолжаться после клинического улучшения в течение 24 ч с последующей терапией per os. В случаях развития острого воспаления на фоне использования ВМК контрацептив следует удалить.
+ из лекции:
Причины устойчивости возбудителей ВЗОМТ к антибиотикам:
· Анаэробы – продуцируют ß -лактамазы и устойчивы к незащищенным аминопенициллинам
· Гонококки – продуцируют ß -лактомазы (в 20% устойчивы к незащищенным аминопициллинам, в 80% к тетрациклинам)
· Кишечная палочка – продуцируют ß -лактомазы (в 30% устойчива к незащищенным аминопициллинам)
Частые ошибки в назначении антибиотиков при ВЗОМТ:
· Монотерапия
· Переоценка роли внутриклеточных возбудителей
· Недостаточные дозы и курсы антибактериальных препаратов
|
|
|
· Отказ от антибактериальной терапии (энзимотерапия, иммунокоррекция)
Источник: статья Боровковой 2010 года.
Основными возбудителями ИППП являются: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrheae, Treponema pallidum, Micoplasma genitalium, Ureaplasma urealiticum (скорее индикатор инфекции, вопрос дискутабельный), ВГЧ2 (генитальный герпес), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус папилломы человека (ВПЧ).
Основными методами, позволяющими диагностировать ИППП являются (ниже подробно про каждый метод, если лень читать, еще ниже коротко для какой заразы, какой метод):
1. микроскопия нативного мазка,
2. полимеразная цепная реакция,
3. реакция транскриптационной амплификации NASBA,
4. иммунофлюоресцентный анализ
5. иммуноферментный анализ
6. культуральный метод
7. ВПЧ Digene-test.
Микроскопия нативного мазка из уретры, содержимого задней стенки влагалища и шейки матки. Полученный соскоб наносится на стекло и окрашивается специальными красителями (по Грамму), позволяющими под микроскопом более четко различить бактерии. С помощью мазка оцениваютследующие показатели:
1. количество лейкоцитов, эритроцитов, эпителия,
2. состав флоры,
3. наличие трихомонад, гонококков, грибков, лактобацилл.
Мазок является обязательным, но предварительным видом диагностики половых инфекций, поскольку вирусные, хламидийные и микоплазменные инфекциифактически не определяются с помощью мазка.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР ) – качественный и количественный анализ содержания ДНК в биологических средах и субстратах. Качественная ПЦР применяется тогда, когда достаточно только выявить наличие фрагментов ДНК, а количественная (в режиме реального времени) – если необходимо получить информацию о вирусной нагрузке (количестве вируса), адекватности назначенного лечения или его результативности, о риске обострения заболевания. Преимуществом методики является то, что при ПЦРдиагностике размножению подвергается не бактерия или вирус, а только ее ДНК (или РНК), причем не вся молекула ДНК, а только определенный фрагмент, являющийся маркером данного возбудителя. То есть, метод ПЦР обладает высочайшей чувствительностью, ведь для выявления конкретного микроорганизма достаточно иметь всего лишь фрагменты его ДНК. Высокая специфичность. Метод может использоваться как скрининговый для выявления гонококков. (убрал особенности разных вариантов ПЦР, если интересно, смотрите статью).
|
|
|
Реакция транскриптационной амплификации NASBA (Nucleic Acid Sequence- Based Amplificaition) является в настоящее время наиболее чувствительным тестом, применяемым для диагностики различных инфекций. NASBA тест – это метод детекции РНК, основанный на одновременном действии трех ферментов: обратной транскриптазы, РНКазы и РНК-полимеразы. Этот метод обладает очень высокой чувствительностью, поскольку мишенью для исследования являются молекулы РНК рибосом микроорганизмов. Количество рибосом в одной бактериальной клетке огромно, до нескольких десятков тысяч, что приводит к тому, что выявление возбудителя возможно даже в тех случаях, когда его количество слишком мало. Тем самым данный метод обладает преимуществом перед ПЦР. Это актуально в случаях латентного, скрытого течения инфекции, а также метод может быть с успехом использован для контроля после лечения. Специфичность и чувствительность метода при диагностике гонореи составляет 100% и 90% соответственно, хламидийной инфекции приближается к 100%. Молекула РНК в отличие от ДНК нестабильна и быстро разрушается при гибели микробов. Таким образом, метод NASBA следует использовать в качестве стандарта после лечения тех или иных инфекций, поскольку нередки случаи ложноположительных результатов ПЦР после лечения.
Иммунофлюоресценция — прямая и непрямая (ПИФ, НПИФ). Метод основан на обнаружении антигенов возбудителя или антител к ним в патологическом материале или сыворотке крови. При использовании метода применяется окрашивание мазков-отпечатков антителами, которые непосредственно конъюгированы с флюоресцентным красителем (ПИФ) либо выявляются в мазке вторичными антителами, конъюгированными с такими красителями (НПИФ). Специфичность и чувствительность метода при диагностике сифилиса составляют около 100%, микоплазменной инфекции – около 70%, при диагностике хламидийной инфекции специфичность составляет 80–98%, чувствительность 70– 75%
|
|
|
Иммуноферментный анализ (ИФА) – метод, в основе которого лежит иммунная реакция антигена с антителом с последующей детекцией окрашенных продуктов ферментативной реакции при исследовании клинических образцов в сравнении с негативными и позитивными контролями. Серологические методы позволяют дифференцировать острые и хронические формы, выделить стадию заболевания и выявлять практически здоровых носителей. Ты реально это читаешь? Забей, ниже есть краткое описание, его хватит. Специфичность и чувствительность метода при диагностике сифилиса, цитомегаловируса, вируса простого герпеса – около 100%.
Серологические методы диагностики при хламидиозе широкого применения не нашли, поскольку сам факт обнаружения антител к хламидиями еще не означает, что у больного возбудитель присутствует на момент обследования. Возможно, хламидиоз был излечен в прошлом. На каждый вид (и даже подвид) возбудителя вырабатываются свои определенные антитела, которые, как правило, не связываются ни с каким другим инфекционным агентом. Благодаря этому определение антимикробных антител обеспечивает достаточно высокую специфичность анализа.
Для диагностики половых инфекций используется три класса иммуноглобулинов: A, M, G, которые вырабатываются в определенной последовательности. Первыми появляются IgM-антитела. Обнаружение IgMантител в анализе указывает на наличие острой фазы заболевания или на обострение хронических инфекционных заболеваний. Через определенное время (для каждой инфекции свое) начинают вырабатываться IgA-антитела, основная часть которых концентрируется на слизистых оболочках, где реализуется их защитная функция. И последними появляются IgG-антитела. Если организм справляется с инфекцией сам или с помощью проводимого лечения, то IgG могут еще длительное время оставаться повышенными. IgG при герпесвирусных инфекциях сохраняются пожизненно (в отличии, например, от хламидиоза). Есть ситуации, в которых IgG имеют диагностическое значение. Индекс авидности рассчитывается как отношение оптической плотности, полученной в лунках в присутствии диссоциирующего агента, к оптической плотности, полученной при анализе без диссоциирующего агента и выражается в процентах. Если индекс авидности исследуемой сыворотки менее 30%, то сыворотка содержит низкоавидные антитела, что указывает на первичную инфекцию, имевшую место в среднем 3 месяца назад. Индекс авидности исследуемой сыворотки в диапазоне 30–50% указывает на первичную инфекцию, имевшую место в среднем от 3 до 5 месяцев назад. Если индекс авидности более 50%, то сыворотка содержит высокоавидные антитела, что указывает на пастинфекцию.
|
|
|
Достоинство метода: быстрота, непосредственное определение возбудителя в небольшом объеме исследования, недостаток – ложноотрицательные результаты при гонорейном и хламидийном процессе, зависимость от человеческого фактора.
Серологические реакции рекомендуется использовать при массовых обследованиях групп населения, а также для под тверждения клинического диагноза. Диагностическую ценность представляет исследование парных сывороток для определения уровня повышения титра антител.
Культуральный метод (бактериологический посев) – стандарт обнаружения всех видов инфекций. Его применение ограничено, так как сложно, неудобно транспортировать собранный материал. Культуральный метод является высокоспецифическим методом для выявления половых инфекций (при диагностике гонореи, трихомониаза, хламидиоза, микоплазм, специфичность составляет около 90%). Он заключается в исследовании с помощью специальных сред материала, полученного из влагалища или уретры. Нативный материал помещается в питательную среду, где микроорганизмы, присутствующие в организме, размножаются. После этого их можно дифференцировать и определить чувствительность к антибиотикам. В настоящее время существуют отечественные и зарубежные питательные среды, широко используемые для диагностики гонореи,
– элективные и селективные с основой из мясопептонного агара, а также с добавлением антибиотиков. Культуральный метод исследования является
«золотым стандартом» в диагностике трихомониаза. Созданы многочисленные прописи питательных сред, выпускаемых в России и за рубежом, и используемых при сомнительных результатах микроскопии, хроническом рецидивирующем трихомонозе, обследовании детей, беременных женщин. Облигатный внутриклеточный паразитизм хламидий не дает возможности выращивать их на
обычных искусственных питательных средах, для выделения хламидий используются клеточные линии L-929, McCoy, Hela. Элективные питательные среды для микоплазм содержат сыворотку лошади и дрожжевой экстракт, а для U. urealyticum — и мочевину. Культуральная диагностика с использованием жидких питательных сред относится к количественным методам. Для выделения вирусов простого герпеса используют культуры клеток и проводят посев исследуемого материала на куриные эмбрионы. В культурах клеток вирусы образуют бляшки (бляшки, образованные ВПГ 2-го типа крупнее) и дают характерный цитопатический эффект на куриных эмбрионах. Высокая чувствительность метода обусловлена тем, что происходит культивирование специфического и подавление сопутствующего содержимого материала (при диагностике гонореи, трихомониаза, хламидиоза, микоплазменной инфекции, чувствительность метода составляет 80–90%). Наиболее часто этот метод используется для диагностики мико- и уреаплазм
ВПЧ Digene – test – это единственный в мире лабораторный тест, обладающий наивысшей клинической чувствительностью, позволяющий, наряду с цитологическим исследованием, достоверно определить отсутствие или наличие предрасположенности к раку шейки матки. Это значит, что ВПЧ Digene - test определяет клинически значимую концентрацию вируса, которая характеризует угрожающий уровень инфекции, приводящий к развитию неоплазии шейки матки. Исследование автоматизировано, обеспечено автоматической верификацией результатов и выдачей заключений. Прогностическая ценность теста – 99%. Чувствительность – свыше 95%.
|
|
|
