 |
Лечение на догоспитальном этапе (D;4)
|
|
|
|
Лечение на догоспитальном этапе (D; 4)
После первичного осмотра выполняются следующие лечебные мероприятия:
- восстановление жизненно-важных функций при их утрате и поддержание при необходимости;
- временная остановка наружного кровотечения;
- фиксация шейного отдела позвоночника ручным способом, затем шиной;
- кислородная поддержка при наличии самостоятельного дыхания;
- доступ к венозному руслу, при невозможности выполнения в пределах 5 минут, внутрикостный доступ;
- инфузионная поддержка коллоидами с необходимой скоростью в зависимости от тяжести шока (определяется по состоянию жизненно-важных функций);
- поддержка вазопрессорами при необходимости;
- обезболивание, седация или наркоз при необходимости;
- при возможности - придание пациенту положения с приподнятыми на 30 - 40° ногами;
В идеальном случае, на все вышеописанные мероприятия не должно расходоваться более 15 минут;
После вторичного осмотра выполняются следующие лечебные мероприятия:
- изменение при необходимости степени поддержки жизненно-важных функций;
- ликвидация напряженного пневмоторакса если он состоялся;
- изменение при необходимости скорости инфузионной терапии;
- при необходимости поддержка вазопрессорами, если она была начата раньше – изменение при необходимости;
- временная остановка внутренних кровотечений при необходимости и возможности;
- гемостатическая терапия;
- иммобилизация при переломах;
- метаболотропная поддержка.
Восстановление и поддержание жизненно важных функций
Проводиться по стандартным правилам восстановления и поддержания ЖВФ у детей. Особенностью восстановления проходимости дыхательных путей при травме являются сложности для интубации трахеи с помощью клинка ларингоскопа. Поэтому при необходимости восстановления и поддержания проходимости ВДП наиболее выгодно (с точки зрения простоты и эффективности) использовать интубацию трахеи «по пальцу» или специальные устройства: «комбитьюб» или «жесткую ларингеальную маску для интубации трахеи» через которую возможна стандартная интубация трахеи интубационной трубкой.
|
|
|
Инфузионная терапия
Начать как можно раньше и соответствовать тяжести шока.
Выбор инфузионной среды проводиться по следующим принципам:
начинать лучше с плазмокорректоров;
суммарная доза плазмокорректоров не должна превышать 20 мл/кг веса и составлять до 40% общего объема инвазионной терапии;
начинать инфузионную терапию кристаллоидами можно при отсутствии плазмокорректоров.
Выбор скорости и объема инфузионной терапии зависят от тяжести шока на момент осмотра и первичного ближайшего прогноза. В случае САД в пределах возрастной нормы/выше и травме, соответствующей шоку I степени требуется оснащение вены и подготовка к проведению инфузионной терапии. САД в пределах возрастной нормы при травме соответствующей шоку II – III степени, как и снижение САД ниже нормы требует начала инфузионной терапии в соответствии с правилами приведенными ниже.
Среди плазмокорректоров преимущества имеют препараты волемического действия, не увеличивающие возможность капиллярного кровотечения.
Среди кристаллоидов преимуществом обладает Рингер-лактат.
- Шок I степени – начать инфузию в одну вену со скоростью 20 мл/кг/час (быстро капельно), осуществлять контроль гемодинамики каждые 10 минут. При достижении САД 90 – 100 мм рт. ст. – уменьшить скорость до 10 мл/кг/час. При ухудшении параметров гемодинамики перейти на скорость 40 мл/кг/час (струйно).
- Шок II степени – начать инфузию в одну вену, оснащать вторую. Начать инфузию со скоростью 40 мл/кг/час (струйно), контроль гемодинамики каждые 10 минут. При достижении САД 80 – 90 мм рт. ст. – уменьшить скорость до 20 мл/кг/час, при достижении САД 90 – 100 мм рт. ст. уменьшить скорость до 10 мл/кг/час. При ухудшении параметров гемодинамики перейти на скорость более 40 мл/кг/час (струйно под давлением или струйно в две вены) и начать инфузию вазопрессоров до достижения САД 80 – 90 мм рт. ст.
|
|
|
- Шок III степени - начать инфузию в одну вену, оснащать вторую. Начать инфузию со скоростью более 40 мл/кг/час (струйно под давлением или в две вены струйно), контроль гемодинамики каждые 5 минут. При достижении САД 80 – 90 мм рт. ст. – уменьшить скорость до 40 мл/кг/час, при достижении САД 90 – 100 мм рт. ст. – уменьшить скорость до 10 мл/кг/час. В случае диагностики данной степени шока не только по характеру травмы, но и по параметрам гемодинамики - децентрализации кровообращения, сразу, параллельно волемической терапии начать терапию вазопрессорами (см. поддерживающая терапия вазопресоорами).
Поддерживающая терапия вазопрессорами
Таблица 3 - Дозы вазопрессоров для достижения различных клинических эффектов
| Клинический эффект дозирования/Вазопрессор | Фенилэфрин (мезатон) | Норэпинефрин (Норадреналин) | Допамин |
| альфа1 Периферическая вазоконстрикция артериол | 10 – 40 мкг/кг/мин | 1-30 мкг/мин | 8 – 20 мкг/кг/мин (1 капля «маточного раствора» на кг веса в минуту) |
| бета 1 Усиление ЧСС и силы сокращений | 4 – 8 мкг/кг/мин (0, 5 капли «маточного раствора» на кг веса в минуту) | ||
| бета 2 Расслабление гладких мышц бронхов. Вазодилатация в скелетной мускулатуре. Увеличение кардиального кровотока. | 2 - 4 мкг/кг/мин (0, 2 капли «маточного раствора» на кг веса в минуту) |
Выгодным с точки зрения широты терапевтического действия является допамин, с помощью которого можно не приводя к выраженной периферической вазоконстрикции, а значит и гипоксии тканей, улучшить гемодинамику, влияя на частоту и силу сердечных сокращений.
Наиболее удобный (быстрый и эффективный) способ дозировать вазопрессоры – это титрование по эффекту приготовленного «маточного раствора». К 100 мл носителя (физиологический раствор, Рингер-лактат, 5% глюкоза) добавляется 1 мл 4% раствора допамина и вводиться внутривенно капельно, вначале быстро до достижения положительного ответа со стороны параметров гемодинамики (подъем САД до уровня 80 – 90 мм рт. ст., появление пульса на лучевой артерии, тахикардия). Затем снижение скорости введения раствора до минимальной при сохранении пульса на лучевой артерии и САД 70 – 80 мм рт. ст. Не следует добиваться подъема САД с помощью вазопрессоров выше 80 – 90 мм рт. ст., так как это поддерживает внутреннее кровотечение и ухудшает прогноз.
|
|
|
Проверка состояния гемодинамики (по пульсу на лучевой артерии) в процессе определения необходимой дозы вазопрессора – постоянно. Если через 3 минуты после снижения дозы параметры гемодинамики не изменяются, продолжить уменьшение дозы вазопрессора до минимально возможной. Терапия по поддержанию гемодинамики с помощью вазопрессоров при травматическом шоке можно считать терапией отчаяния, так как в процессе применения вазопрессоров обязательно происходит усиление метаболического ацидоза, растет гипоксия тканей. Поэтому применение вазопрессоров считается необходимым только в случае неэффективности массивной инфузионной терапии и для наибыстрейшего выведения гемодинамики из состояния децентрализации. Вазопрессоры могут быть слабоэффективными в условиях тяжелого ацидоза и значительного снижения ОЦК. В таких случаях требуется коррекция ацидоза не только вентиляционно но и с помощью в/в введения раствора натрия бикарбоната или трисамина (см. терапию гипоксии и ацидоза). Терапию с применением вазопрессоров лучше проводить во вторую оснащенную вену, однако возможна инфузия вазопрессоров в ту же вену, в которую проводиться инфузионная терапия.
|
|
|
