Система органов кровообращения

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии

 

АЛГОРИТМ

ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И ОФОРМЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

 

 

Учебно-методическое пособие

для студентов курса

 

 

УФА 2012 г.

 

 

УДК

 

Обследование больного и оформление истории болезни. - Учебно-методическое пособие для студентов III курсов. / Сост.: коллектив сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней под общей редакцией профессора Ш.З. Загидуллина. - Уфа, Изд. БГМУ, 1997 г. -33с.

5 Печатается по рекомендации Координационно-методического совета по оптимизации учебного процесса БГМУ и решению РИС.

Учебно-методическое пособие состоит из 2-х разделов. В первом разделе представлены классические элементы обследования больного и их последовательность в соответствии с унифицированной схемой истории болезни (Утв. ГУУЗ, М, 1993); отражен перечень рекомендуемых лабораторно-инструментальных методов обследова­ния; приведена медицинская терминология на латинском языке. Во втором разделе даны методические указания для студентов по оформлению истории болезни с вариантами записей. Предназначено для самоподготовки студентов во внеучебное время и самостоятельной работы на практических занятиях.

 

Рецензенты:

проф. P.M. Фазлыева, зав. кафедрой внутренних болезней №3;

проф. А.Я. Крюкова, зав. кафедрой поликлинической терапии.

 

 

Введение

На кафедре пропедевтики внутренних болезней изучаются симптомы и признаки болезней, методы их выявления; студент овладевает логикой построения диагноза. С первых дней работы в клинике студент должен также усвоить принципы медицинской этики и основы врачебной деонтологии.

Знание пропедевтики необходимо не только для дальнейшего изучения терапии, но и для других клинических дисциплин. Умение распознавать симптомы заболеваний, знать основные диагностические методы, владеть методологией диагноза должен не только терапевт, но и хирург, гинеколог, невропатолог, стоматолог и все другие клинические специалисты.

 

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет

Министерство здравоохранения Российской Федерации»

Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии

 

Зав. кафедрой

Преподаватель

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного ___ (первая буква фамилии больного).

 

Клинический диагноз:

 

Основное заболевание:___________________________________________________

 

Осложнения____________________________________________________________

 

Сопутствующие заболевания______________________________________________

 

Куратор-студент___________________________ курса ________группы__________

_____________________________________________факультета

 

Время курации с ______________по________________

 

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Профессия, место работы (учебы), должность.

4. Постоянное место жительства.

5. Дата поступления, путь поступления в стационар.

6. Дата курации.

II. ЖАЛОБЫ

В этот раздел заносятся только основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации (осмотра)", и приводится их деталь­ная характеристика. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу.

Вариант вопросов:

1. На что жалуется больной?

2. Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений.

3. Время появления (днем, ночью).

4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).

5. Характер болезненного явления, например, характер боли:

6. сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т. д. его интенсивность и продолжительность.

7. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление? По при­веденной примерной схеме вопросовпроводится детализация каж­дой основной жалобы больного.

8. Например, больной жалуется на повышение температуры (лихорадку).

9. Вариант вопросов:

10. Характер лихорадки (постоянная, преходящая).

11. Как быстро повышается температура?

12. Сопровождается ли подъем температуры ознобами?

13. Пределы колебаний температуры в течение суток.

14. Длительность лихорадочного периода.

15. Как изменяется самочувствие больного в период повышения температуры?

16. Что снижает температуру?

^х - при отсутствии у больного жалоб в момент осмотра студенты

IV курса заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении)

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы:

Кашель (tussis): его характер (сухой - непродуктивный или с вы­делением мокроты - продуктивный), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.

Мокрота (sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одно­моментно и за сутки; примеси крови; положение, способствующее наи­лучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгуст­ки или чистая кровь); цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья.

Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острые, тупые, колющие) интенсивность (слабые, умеренные, силь­ные); продолжительность (постоянные, приступообразные); связь бо­лей с дыхательными движениями; иррадиация болей.

Одышка (tachipnoe): условия возникновения (в покое, при физиче­ской нагрузке, при кашле, при изменении положения тела и т.д.); харак­тер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье (asthma): время и условия возникновения, продолжи­тельность приступов,их купирование.

Лихорадка (febrls): см. Жалобы при лихорадке.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Жалобы'

Боль в области сердца: Локализация (за грудиной, в облас­ти верхушки сердца, слева от грудины на уровне || -V ребер и т.д.); ха­рактер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.). Иррадиация болей, интенсивность; постоянные или приступообразные, продолжи­тельность болей; условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое); чем купируются (валидол, нитро­глицерин, седативные средства, наркотики).

Одышка (dyspnoe): Условия возникновения (при физической нагрузке, в покое, зависимость от положения тела), характер и дли­тельность одышки, чем купируется.

Удушье (asthma): Время и условия возникновения (днем, но­чью, в покое или при физической нагрузке, зависимость от положения тела); продолжительность приступов, их купирование.

Сердцебиения (palpatio cordls), перебои в сердце: Ха­рактер аритмии (постоянный или приступообразный); продолжитель­ность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.

Отеки (oedema): их локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность (местные или анасарка); их выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные); время и ус­ловия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные).

1234Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: