 |
Врачебный диагноз Сестринский диагноз
|
|
|
|
Субъективное - Объективное -
Основано на ощущениях пациента данные осмотра, наблюдения,
и его эмоциях, это реакция пациента измерения
на свое состояние здоровья
1. Субъективные данные медсестра выявляет на вербальном (манера говорить, адекватность ответов на вопросы, логичность построения фраз) и невербальном (зрительный контакт, мимика, жесты, положение тела) уровнях.
Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Полноценность информации будет зависеть от умения сестры расположить пациента к необходимой беседе.
Субъективная информация – это представления пациента о состоянии его здоровья.
Субъективное обследование медсестра начинает с паспортной части затем выяевляет, жалобы при поступлении, Anamnesis vitfae (история жизни), Anamnesis morbid (история болезни)
1. Жалобы - то, что заставило человека обратиться за медпомощью;
2. Анамнез жизни, болезни – историю возникновения той или иной проблемы в
здоровье; медсестра подробно расспрашивает пациента об удовлетворении
основных жизненных потребностей человека;
3. Социологические данные (взаимоотношения в семье, коллективе, финансовый
статус, окружающая среда, в которой пациент живет и работает);
4. Интеллектуальные данные (речь, память, оценка коммуникативных
способностей);
5. Данные о культуре (этнические, культурные ценности);
6. Данные о духовном развитии (духовные ценности, отношение к религии,
привычки, убеждения и обычаи).
Источником информации являются:
· сам пациент (наиболее достоверный источник);
· члены семьи, родственники;
· коллеги, друзья;
· медперсонал;
· медицинская документация.
Содержание субъективного сестринского обследования
|
|
|
Паспортная часть
Причины обращения
3. История болезни:
1. Когда началось заболевание:_____________________________________
2. Как началось:__________________________________________________
3. Как протекало: _________________________________________________
4. Проводимые исследования:_______________________________________
5. Лечение и его эффективность_____________________________________
6. При хроническом обострении – частота обострений __________________
7. Последнее обострение – предполагаемая причина, чем проявилось динамика к сегодняшнему дню _______________________________________
4. История жизни:
1. Условия, в которых рос и развивался человек:_______________________
2. Трудовая деятельность – со скольки лет _____, условия труда__________
профессиональные вредности____________________________________
окружающая среда______________________________________________
3. Перенесенные заболевания (в хронологическом порядке), в том числе,
травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулез, венерические
заболевания____________________________________________________
4. Гинекологический анамнез:______________________________________
5. Аллергологический анамнез:
- непереносимость пищи__________________________________________
- непереносимость лекарств________________________________________
- непереносимость бытовой химии__________________________________
(что не переносит, как проявляется).
6. Особенности питания (что переносит плохо, какими продуктами
злоупотребляет):_________________________________________________
7. Курит ли – со скольки лет, сколько раз в день________________________
8. Отношение к алкоголю: как часто употребляет (в каком
количестве)____________________________________________________
9. Духовное обследование – образ жизни, уровень культуры,
вероисповедания, развлечения, отдых, моральные ценности, потребность
в общении, родной язык:________________________________________
10. Социальное обследование – роль в семье, на работе, финансовое
положение _____________________________________________________
11. Наследственный анамнез – наличие у кровных родственников диабета,
высокого артериального давления, заболеваний сердца, инсульта,
|
|
|
ожирения, туберкулеза, анемий, заболеваний желудка, почек,
печени:_______________________________________________________
Рекомендации:
1. Убедитесь, что пациент в состоянии с Вами общаться;
2. Соблюдайте субординацию;
3. Соблюдайте конфиденциальность;
4. Задавайте вопросы внятно, четко, доступно;
5. Не перебивайте пациента;
6. Делайте краткие, лаконичные записи;
7. Соблюдайте схему опроса пациента.
II этап сестринского процесса
Сестринский диагноз.
Второй этап - анализ и интерпретация полученных данных о пациенте - это выявление реальных и потенциальных проблем пациента, которые должна разрешить или устранить медсестра в силу своей профессиональной компетенции.
Проблема пациента - это ответная реакция пациента на болезнь или состояние здоровья (то есть сестра делает выводы, которые и становятся проблемами- предметами сестринского ухода).
Сестринская проблема - это продуманный вывод, основанный на анализе информации, полученной при обследовании.
2-й этап СП: Определение потребностей и выявление проблем:
1. Определение проблем.
2. Установление факторов,способствующих или вызывающих развитие проблем.
3. Выявление сильных и слабых сторон пациента.
4. Сестринская история пациента.
Очень важно понять, что в центре любой сестринской проблемы всегда лежит нарушение удовлетворения какой - либо потребности.
Сестринская проблема появляется тогда, когда пациент в силу тех или иных причин (возраст, болезнь, травма или её последствия, отсутствие необходимых знаний и навыков) не в состоянии самостоятельно справляться с удовлетворением жизненно важных потребностей организма. У такого пациента имеет место дефицит самоухода, в активности повседневной жизни он нуждается в физической или консультативной помощи.
Различие медицинского и сестринского диагнозов.
Врачебный диагноз Сестринский диагноз
- выявление конкретного - описание внешней, ответной
заболевания, сущности реакции пациента на наличие
патологического процесса, патологического процесса в
происходящего в организме, организме. Например, одышка
например, воспаление легких. (как одно из проявлений
- в основе – нарушение функций воспаления легких)
Различных органов и систем и их - в основе - нарушение
|
|
|
причины, то есть удовлетворения основных
патофизиологические и человеческих потребностей как
патологоанатомические резу льтат нарушения функций,
изменения. то есть, представления, главным
- не изменяется (если нет образом, самого пациента о его
врачебной ошибки) состоянии здоровья, его
- формулируется в терминах ощущения и жалобы
врачебной компетенции. - подвижен, часто меняется
- формулируется в терминах
сестринской компетенции.
Таким образом, медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию пациента на то, что с ним происходит. Эта реакция может быть обусловлена не только заболеванием, но и окружающей пациента средой, лекарственной терапией, условиями ЛПУ, личными обстоятельствами.
|
|
|
