3. Если бы у меня был молоток. Рис. 33. Вне зависимости от их формы все эти неврологические молоточки используются для исследования сухожильных рефлексов

3. Если бы у меня был молоток

Сейчас я открою вам один секрет, которые неврологи скрывают с особой тщательностью: почему у них всегда в кармане молоточек и зачем они с таким рвением стучат им по нашим суставам?

Как вам уже, наверное, известно, он называется рефлекторным молоточком и служит для тестирования костно-сухожильных рефлексов. В медицинских целях тестирование этих рефлексов проводится приблизительно с 1870 года, и с этого самого времени неврологи только и делали, что изобретали молоточки различной формы: с круглой, треугольной, цилиндрической головками, – чтобы как можно эффективнее проводить исследования сухожильных рефлексов (рисунок 33).

Рис. 33. Вне зависимости от их формы все эти неврологические молоточки используются для исследования сухожильных рефлексов

Что же это за рефлексы?

Вы резко потягиваете мышцу, она сжимается и сопротивляется потягиванию, которое вы осуществляете. Смысл этой простейшей реакции, по-видимому, заключается в том, чтобы мышцы не получили каких-либо повреждений вследствие сильных растяжений или чтобы они обеспечивали стабильное положение тела. Но как бы там ни было, думаю, вам всем хотелось бы узнать, как это все функционирует. В мускулах имеются своего рода детекторы растягивания. Когда вы, например, ударяете молоточком по сухожилию, расположенному под коленной чашечкой, детекторы возбуждаются, и мышца растягивается. Они посылают импульс через сенситивный нерв к спинному мозгу, где возбуждение передается к двигательному нерву, который, в свою очередь, передает возбуждение от спинного мозга к нужной мышце, которая сокращается. Рефлекс срабатывает мгновенно. При этом время затрачивается только на прохождение возбуждения от мышцы к спинному мозгу и обратно.

А какое отношение имеют рефлексы к выражению «у меня хорошая реакция», которое употребляют в том случае, если хорошо управляют автомашиной либо обладают способностью поймать на лету падающую со стола чашку?

В глобальном смысле термин «рефлекс» означает действие, которое осуществляется в ответ на стимуляцию или какое-либо событие, произошедшее в окружающем нас мире. Но действие это будет автоматическим, то есть таким, которое не требует от нас осознания и размышлений. В этом случае мы реагируем, не спрашивая себя: «Должен ли я это делать или нет? » И разумеется, в таком широком понимании этого термина, рефлекторной деятельностью охватывается очень большое количество довольно разнообразных жизненных ситуаций. Отдельные рефлексы действуют без участия мозга, когда все решается, так сказать, на «нижних этажах» нервной системы. Примером тому является курица, которой только что отрубили голову, но которая продолжает бегать по двору. В этой связи можно также упомянуть о сухожильных рефлексах, о которых мы уже говорили и которые зарождаются в спинном мозге. Впрочем, они остаются живыми, то есть продолжают действовать, даже если пациент находится в глубокой коме. Другие рефлексы берут начало в стволе мозга, который является промежуточным звеном между спинным и головным мозгом. И примером тому могут служить зрачки, которые сокращаются, когда глаза освещены ярким светом. Кроме того, существуют более сложные виды действий, ставшие автоматическими в силу долгих тренировок, которые также можно назвать рефлекторными и которые формируются на уровне мозга. Например, хороший шофер всегда остановится на красный свет светофора, даже если он одновременно болтает с пассажиром.

Читатель может мне заметить, что все это, конечно, очень интересно, но какую роль играет в неврологии исследование сухожильных рефлексов при помощи маленького молотка?

Это исследование даже в наше время, в век магнитно-резонансных томографов и других совершенных технологий, играет очень важную роль. В двух словах опишу вам один случай из клинической практики. В больницу поступил человек. На протяжении двух дней он ощущал все увеличивающуюся слабость в ногах и в момент появления в больнице едва мог стоять. Предположим, что вы врач.

Вы обследуете пациента и отмечаете, что слабость в ногах действительно имеет место. Первое, что нужно сделать, это узнать, на каком уровне произошла парализация. Грубо говоря, возможны два варианта. Либо проблема существует на уровне нейронов мозга, которые продолжаются до спинного мозга и передают таким образом спинному мозгу импульс начать движение. Либо проблема заключается в нейронах спинного мозга, которые получают приказ от мозга и передают его мышцам. И нарушение может быть либо центрального характера, поражающего нейроны мозга или их продолжение в спинном мозге, либо периферического, когда повреждены нейроны на их пути следования между спинным мозгом и мышцами.

А могут ли рефлексы продемонстрировать нам разницу в функционировании этих двух механизмов?

Разумеется. Если повреждены нейроны, идущие от мозга, то рефлекторная дуга, о которой мы только что говорили, то есть путь туда и обратно между мускулами и спинными мозгом, продолжает функционировать, и рефлексы не только присутствуют, но даже становятся более живыми, хотя целью мозга является именно снижение активности рефлексов, которые становятся ненормально оживленными в силу того, что мозг больше не контролирует спинной мозг. Именно это и происходит в случаях парализации вследствие сосудистых нарушений головного мозга: рефлексы присутствуют и даже становятся ненормально оживленными.

А что же происходит с рефлексами в результате парализации периферического характера?

Если повреждаются нервы между спинным мозгом и мускулами, то рефлекторная дуга – путь между мускулами и спинным мозгом – прерывается, и рефлексы, естественно, исчезают, что бывает при полиневритах, синдроме Джулиана – Барре и ряде других заболеваний.

Значит ли это, что врачи назначают разные виды исследований в зависимости от состояния рефлексов?

Совершенно верно. Если речь идет о центральных нарушениях, врачи, как правило, назначают исследования мозга и спинного мозга на магнитно-резонансном томографе. И наоборот, если нарушения имеют периферический характер, врачи назначают исследования с помощью электрических методов, которые дают возможность проверить функционирование нервов. К таким методам относится электромиограмма. Короче говоря, когда человек здоров, этот тип рефлексов не имеет никакого значения в его существовании, но как только возникает неврологическая проблема – они становятся ключевым элементом диагностики.