 |
Вегетативная нервная система
|
|
|
|
Общие сведения
Ф.И.О.
Возраст 26 лет
Профессия: водитель
Место работы не работает, инвалид II группы.
Место жительства г. Самара
Дата поступления в клинику 23.03.2006г
Жалобы
На момент курации больной предъявлял жалобы, на резкое снижение зрения («пелена» перед глазами), тремор рук, слабость в ногах после физической нагрузки, головокружение (особенно при ходьбе), шаткость походки, нарушение мочеиспускания.
Анамнез
Считает себя больным с 20 летнего возраста, когда во время службы в армии, отметил снижение зрения левого глаза, которое быстро восстановилось без лечения, накануне перенес Грипп на ногах. По поводу ухудшения зрения обращался к окулисту, патологии врач не выявил. В 2001 году снизилось зрение обоих глаз, онемение левой половины лица. Спустя некоторое время онемение левой половины лица прошло, но зрение не восстановилось («пелена» перед глазами). В ноябре 2003 года был госпитализирован в СОКБ им. Калинина, на момент поступления предъявлял жалобы на: полную утрату зрения, сильную слабость (не мог передвигаться без посторонней помощи), головокружение, сильную головную боль, тошноту и однократную рвоту. Был выписан с диагнозом: Рассеянный склероз цереброспинальная форма, ремиттирующее течение. В марте 2006 года почувствовал себя хуже, к вышеописанным симптомам присоединился тремор рук, шаткость походки, головокружение. В связи, с чем вызвал скорую помощь и был доставлен в СОКБ им. Калинина в с диагнозом: Рассеянный склероз ремитирующее течение, был госпитализирован в отделение неврологии и нейрохирургии.
Общий анамнез
Родился 4 июля 1979г. в городе Самара. Был единственным ребенком в семье. Рос и развивался в соответствии полу и возрасту. ОРВИ один раз в год. В 16 лет перелом правого предплечья. Закончил 10 классов средней общеобразовательной школы. Служил в тыловых войсках на базах горючего в г. Кинель, работал со всеми видами топлива. После увольнения устроился водителем, кем и работал до недавнего времени. В данное время не работает по причине инвалидности. Женат, имеет одного ребенка. Не курит, спиртные напитки не употребляет. Болезнь Боткина, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Наследственные заболевания нервной системы в семье не выявлены.
|
|
|
Данные объективного исследования
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,5 С, рост 167 см, вес 72кг. Кожные покровы бледно-розовые, слизистые бледные. Напряжение и эластичность, влажность кожи нормальные. Слизистые чистые, незначительный налёт на языке. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Подкожно-жировой слой развит умеренно.
Форма черепа – нормоцефалическая., рубцов, дефектов в области головы нет. Конфигурация позвоночника s-образная. Деформации костей и суставов нет, болезненность при пальпации и поколачивании не отмечается. Перкуссия остистых отростков позвоночника, паравертебральных точек безболезненна.
Форма грудной клетки правильная. При дыхании отмечается равномерное движение правой и левой сторон. Дыхание везикулярное, ЧД 18 в минуту. Хрипов и шумов нет.
Сердечно-сосудистая система в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 76 в минуту. АД 120 и 80 мм. рт. ст.
Живот симметричный, округлой формы, в акте дыхания участвует. При пальпации безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются.
Область почек без изменений. Почки не пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена. Глазных симптомов нет. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
|
|
|
Неврологический статус
Общемозговые симптомы: головокружение.
Менингеальные симптомы:
Глазо-лицевой феномен
Ригидность затылочных мышц
Симптом Кернига отрицательны.
Симптом Брудзинского
Черепно-мозговые нервы
| I | Обоняние сохранено |
| II | VISUS OU=0,4; Острота зрения снижена, стеклами не корригируется. Поля зрения сохранены. Атрофия зрительных нервов. |
| III–IV-VI | Глазные щели s=d, зрачки s=d; движение глазных яблок в полном объеме. |
| V | Чувствительность лица не нарушена. Тригеминальные точки - безболезненны |
| VII | Корнеальные рефлексы – низкие; Ассиметрия носогубных складок. |
| VIII | SNy горизонтальный и вертикальный среднеразмашистый, Ny положения – нет. Головокружение - системное, слух сохранен. |
| IX-X | Носовой оттенок голоса. Глотание не нарушено. Глотательный рефлекс вызывается, мягкое небо подвижное. |
| XI | Движение головы в полном объеме. Атрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. |
| XII | Положение языка во рту - срединное. Атрофии мышц языка нет, фибриллярных подергиваний – нет. |
Чувствительная сфера
Симптомы натяжения: Нери, Лассега, Вассермана – отрицательны. Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. Пальпация нервных стволов безболезненна.
Двигательная сфера
Походка атактическая. Сила мышц рук - 5б, ног - 3б. Тонус в руках понижен проксимально-4б; в ногах повышен, спастического типа- 8б.
Координационные пробы: ПНП - промахивается с двух сторон.
ПКП - с интенцией мимо попадает с двух
сторон.
В позе Ромберга – падает. Гиперкинезы - гиперкинез головы.
Рефлекторная сфера
Сухожильные рефлексы с рук s 
d высокие, с ног s d высокие;
Брюшные рефлексы – отсутствуют.
Патологические рефлексы: кистевые – отсутствуют
Стопные – положительный симптом
Бабинского с двух сторон.
Рефлексы орального автоматизма – положительный хоботковый рефлекс.
Вегетативная нервная система
Синдром Бернара – Горнера отрицательный. Цвет кожи нормальной окраски, пигментация, потоотделение в пределах нормы. Трофических нарушений не выявлено. Орто - и клиностатические пробы отрицательны. Симптом Ашнера отрицательный. Функция тазовых органов – задержка мочеиспускания.
|
|
|
Высшие корковые функции
Состояние сознания ясное. Ориентируется во времени и месте, вступает в контакт с окружающими. Общий уровень умственного развития соответствует возрасту и образованию. Эмоциональное состояние – эйфория.
Предварительный диагноз
Рассеянный склероз ремиттирующее течение, обострение выраженное. Выраженный вестибуло-атактический синдром, умеренно выраженный нижний парапарез. Нарушение функций тазовых органов. Частичная атрофия зрительных нервов.
24.03.2006г.
Подпись куратора: Жилина Н.И.
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Кровь на группу крови и Rh
4. Кровь на RW
5. Кровь на ВИЧ
6. Кровь на HbsAg
7. Б/х крови на общий белок, общий билирубин, глюкозу, холестерин
8. МРТ
9. Консультация окулиста
|
|
|
