 |
Данные дополнительных методов исследования
|
|
|
|
1. Анализ крови на сахар от 24.03.2006г.
Ф.И.О. больного – Пендюхов А.В. 26 лет.
Результаты исследования – 6,9 мм/л.
2.Анализ мочи от 24.03.2006г.
Urea 4, 9 мкмоль/л
Bilt 13, 4 мкмоль/л
Сrea 73 мкмоль/л
3. Общий анализ крови от 24.03.2006г.
| WBC | 19,3 k/ml | RPW | 15,3% |
| RBC | 5,02 m/ml | PLT | 144 k/ul |
| HGB | 149 g/l | MPV | 13,0 fl |
| HCT | 42,5% | NEU | 88,3% |
| MCV | 84,5 fl | LYM | 7,35% |
| MCH | 29,7 pg | MONO | 4,02% |
| MCHC | 351 g/l | BASO | 0,261% |
4. Осмотр окулиста от 24.03.2006г.
WD = 0,1 нк
WS = 0,07 нк
Глазное дно – диски бледные больше слева, границы четкие, артерии сужены.
Заключение: Частичная атрофия зрительных нервов.
Заключение
рассеянный склероз обострение ремиттирующий
Заключительный диагноз:
Рассеянный склероз ремиттирующее течение, обострение выраженное. Выраженный вестибуло-атактический синдром, умеренно выраженный нижний парапарез. Нарушение функций тазовых органов. Частичная атрофия зрительных нервов.
25.03.2006г.
Подпись куратора: Жилина Н.И.
Обоснование диагноза: Данный диагноз ставится на основании жалоб больного – нарушение зрения («пелена» перед глазами), тремор рук, головокружение (особенно при ходьбе), шаткость походки, слабость ног после физической нагрузки; данных анамнеза – начало развития заболевания после острой инфекции, постепенное, медленное прогрессирование болезни, обострение в 2003году. Объективно – задержка мочеиспускания. На основании неврологического статуса: нарушения со стороны II, VII, VIII ЧМН, нарушения со стороны двигательной сферы - походка атактическая, снижение силы мышц ногдо 3б, снижение тонуса в руках проксимально до 4б; в ногах – повышение спастического типа до 8б.
Гиперкинез головы. Координационные пробы: ПНП - промахивается с двух сторон. ПКП - с интенцией мимо попадает с двух сторон. В позе Ромберга – падает. Гиперрефлексия верхних (s 
d) и нижних (s d) конечностей. Положительные патологические симптомы Бабинского и стопные симптомы. Положительный хоботковый рефлекс. Нарушение высших корковых функций – эйфория. На основании осмотра окулиста: Глазное дно – диски бледные больше слева, границы четкие, артерии сужены. Заключение: Частичная атрофия зрительных нервов.
|
|
|
Лечение
#
1. Rp.: Glycini 0,9
Signa. По 1 таблетке 3 раза в день.
#
2. Rp.: Tab. “Betoserci”
Signa. По 1 таблетке 3 раза в день.
#
3. Rp.: Aeviti
Signa. По 1 капсуле 3 раза в день.
#
4. Rp.: Anaprilini 40 mg
Signa. По ¼ таблетки 2 раза в день.
#
5. Rp.: Betaferon 8 млн МЕ
Signa. П/к в 21:00.
#
6. Rp.: Dexametazon 24 mg
Signa. В/м. По схеме.
#
7. Rp.: Vinpocetini 2,0
Sol. Natrii chloridi 0,9% 200 ml
Signa. В/в капельно.
25.03.2006г.
Подпись куратора: Жилина Н.И.
Дневники
От 27.03.2006г. 15:30
Сознание ясное, положение активное, эмоциональное состояние – эйфория. Больной предъявляет жалобы на плохое зрение («пелена»),слабость в ногах после ходьбы, шаткость походки, головокружение при ходьбе, тремор рук и задержку мочеиспускания.
Дыхание везикулярное, ЧД 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 80 в минуту. Живот мягкий безболезненный.
Неврологический статус: сохраняются снижение остроты зрения, ассиметрия носогубных складок, горизонтальный и вертикальный нистагм. Походка атактическая, тонус в ногах 6б, сила мышц ног 4б. ПНП - промахивается с двух сторон, ПКП - с интенцией мимо попадает с двух сторон. В позе Ромберга – падает. Гиперрефлексия верхних конечностей и левой ноги. Нарушение функции тазовых органов – нарушени мочеиспускания.
Подпись куратора: Жилина Н.И.
От 28.03.2006г. 16:00
Сознание ясное, положение активное, эмоциональное состояние – эйфория. Больной предъявляет жалобы на слабость в ногах после ходьбы, шаткость походки, головокружение при ходьбе, тремор рук. Дыхание везикулярное, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 74 в минуту. Живот мягкий безболезненный.
|
|
|
Неврологический статус: ассиметрия носогубных складок, горизонтальный и вертикальный нистагм. Походка атактическая, тонус в ногах 6б, сила мышц ног 4б. ПНП - промахивается с двух сторон, ПКП - с интенцией мимо попадает с двух сторон. В позе Ромберга – значительно наклоняется в обе стороны. Гиперрефлексия верхних конечностей и левой ноги. Подпись куратора: Жилина Н.И.
|
|
|
