Ч54. Нарушения сосудисто-тромбоцитарных механизмов гемостаза. Виды, причины и механизмы развития,значение для организма.

Жидкое состояние крови сохраняется благодаря балансу между свертывающей, противосвертывающей, фибринолитической системами, а также участию калликреин-кининовой системы. В процесс гемостаза вовлекаются в основном компоненты крови: (1)форменные элементы главным образом тромбоциты; (2)плазменные факторы системы свертывания; (3)факторы стенок кровеносных сосудов. Нарушения соотношения свертывающей и противосвертывающей систем крови ведет к трем главным синдромам – тромбофилическому, геморрагическому и тромбогеморрагическому. Отсюда типовые формы патологии свертывания крови, связанные с гипокоагуляцией, или кровоточивостью, получили наименование (1) геморрагических диатезов, или синдромов, а гиперкоагуляции – (2) тромбофилитических, или тромбогенных синдромов. В системном или локальном кровотоке возможно волнообразное преобладание то гипокоагуляции, то гиперкоагуляции, что получило наименование тромбогеморрагического синдрома.

В зависимости от выше указанного преимущественного звена повреждения геморрагические синдромы называют (1) тромбоцитопатиями (тромбоцитопениями, собственно тромбоцитопатиями и тромбоцитемиями), (2) коагулопатиями, (3) вазопатиями.

1. Геморрагический синдром, обусловленный поражением тромбоцитарного звена, проявляется преимущественно петехиально-пятнистыми (синячковыми) высыпаниями в виде мелких точек, петехий (сыпь в виде красных пятен диаметром до 3 мм), экхимозов – синяков в коже и слизистых оболочках (экхимоз – синяк – многоцветное не возвышающееся пятно на коже, над внутрикожным или подкожным кровоизлиянием).

2. Для коагулопатий характерен в основном гематомный тип кровоточивости – кровоизлияния в мягкие ткани (подкожные, внутримышечные), суставы, а также длительные кровотечения из поврежденных крупных сосудов.

3. При вазопатиях наблюдаются главным образом васкулитно-пурпурные кровоподтеки – сыпи или эритемы, возникающие в результате повреждения сосудов воспалительным процессом (пурпура – множественные петехии и экхимозы диаметром до 10 мм).

4. Возможна ангиоматозная форма –кровоточивость, которая строго локализована и связана с нарушением сосудистой стенки в каком-либо органе или ткани (встречается при сосудистых дисплазиях, ангиомах, телеангиэктазиях).

5. Смешанные формы кровоточивости (синячково-гематомный тип) проявляются кровоизлияниями в забрюшинное пространство, кишечник, мочевыводящие пути, суставы и наблюдаются при тяжелейших формах геморрагического синдрома, например, при болезни Виллебранда.

Выделяют два механизма гемостаза – (1) тромбоцитарно-сосудистый (первичный) при повреждении сосудов диаметром до 100 мкм с образованием белого тромба и (2) коагуляционный (вторичный) при повреждении артерий и вен с образованием белого тромба. В целом процесс свертывание крови протекает в три фазы:образование кровяной протромбиназы (длится 5-10 мин.); образование тромбина (2-5 с); образование фибрина (2-5 с).

Вместе с тем, сосудисто-тромбоцитарный, или микроциркуляторный, гемостаз может рассматриваться как профаза, а ретракция сгустка и последующий его фибринолиз – как послефаза.

В профазе свертывания крови (сосудисто-тромбоцитарный гемостаз) основное значение имеют тромбоциты, в которых сосредоточены 12 факторов свертывания крови: 1. Рецептор для Cа фактора (идентичен V плазменному фактору) ускоряет процесс превращения протромбина в тромбин; 2. Акцелератор тромбина стимулирует процесс превращения фибриногена в фибрин; 3. Тромбоцитарный тромбопластин; 4. Антигепариновый фактор инактивирует гепаринсульфат на поверхности эндотелиальных клеток; 5. Тромбоцитраный фибриноген участвует в агрегации пластинок; 6. Тромбостенин (ретрактозим) участвует в изменении формы тромбоцитов и ретракции сгустка; 7. Антифибринолитический фактор; 8. Активатор фибринолиза эффективен в присутствии стрептокиназы; 9. Фибринстабилизирующий фактор идентичен по действию CIII фактору; 10. Серотонин обладает вазоконстрикторным действием; 11. АДФ – индуктор агрегации тромбоцитов. Кроме того, тромбоциты содержат фактор Виллебранда (участвует в адгезии пластинок к поврежденному участку эндотелия), b-тромбоглобулин (препятствует синтезу простациклина – PgI₂ в сосудистой стенке), фибронектин и тромбоспондин (модулируют реакции адгезии и агрегации пластинок).

Тромбоциты выполняют 4 основные функции: 1) свертывания крови – формирование тромбоцитарного тромба; 2) адгезивно-агрегационную; 3) поддержания спазма поврежденных сосудов; 4) ангиотрофическую.

В образовании тромбоцитарного тромба выделяют ряд последовательных фаз: 1. Активация тромбоцитов и адгезия пластинок к сосудистой стенке; 2. Агрегация тромбоцитов; 3. Реакция высвобождения тромбоцитарных факторов из гранул тромбоцитов; 4. Образование и последующее уплотнение тромбоцитарного тромба.

Адгезия и агрегация тромбоцитов. В зоне повреждения эндотелия сосуда через 1-2 с наблюдаются скучивание и адгезия тромбоцитов, которые взаимодействуют с обнаженными субэлементами эндотелия – коллагеном и микрофибриллами. Наиболее выраженными адгезивными свойствами обладают коллагены I и III типов и фактор Виллебранда эндотелия благодаря наличию у кровяных пластинок соответствующих к ним рецепторов. В процессе адгезии происходит активация тромбоцитов, внешним проявлением которой является изменение дисковидной формы пластинок в распластанные многоотростчатые клетки. Активация тромбоцитов идет в три фазы – (I) индукции, (II) трансмиссии и (III) специфической реакции.

Агрегация тромбоцитов. Одновременно с адгезией идет процесс агрегации тромбоцитов – объединение пластинок в конгломераты разной величины и плотности под влиянием индукторов агрегации: арахидоновой кислоты, тромбина, тромбоксана А₂, коллагена, АДФ, серотонина, катехоламинов – адреналина, норадреналина. Индукторы агрегации стимулируют реакции высвобождения тромбоцитарных факторов из гранул пластинок и синтеза в них циклических эндоперекисей (b-тромбоглобулин, тромбоцитарный фактор 4, фактор Виллебранда, фактор роста тромбоцитов, антигепариновый фактор и другие).

Процесс агрегации протекает в две фазы – обратимую и необратимую. Обратимая агрегация включает в себя образование рыхлых агрегатов пластинок, не обеспечивающих полного гемостаза. Рыхлые тромбы подвержены спонтанной дезагрегации под влиянием АТФ, АМФ, аденозина, продуктов деградации фибриногена и фибрина и, особенно простациклина (Pg I₂), который образуется преимущественно в эндотелии сосудов из циклических эндоперекисей.

Необратимая фаза агрегации связана с образованием стойких тромбоцитарных компонентов под влиянием мощных пластиночных агрегантов – арахидоновой кислоты, тромбоксана А₂, тромбина, коллагена. В механизмах агрегации тромбоцитов исключительную роль играют циклические эндоперекиси и тромбоксаны. Под влиянием тромбина и коллагена активируется фосфолипаза А₂ мембран пластинок, которая запускает процесс перекисного окисления липидов, приводя к циклоокигеназному расщеплению фосфолипидов мембран и синтезу простагландинов (PgG₂, PgH₂) и тромбоксанов (TxA₂, TxB₂). Простагландины и тромбоксаны оказывают мощное агрегирующее действие путем угнетения активности цАМФ. Необратимая агрегация завершается формированием вязкого метаморфоза – комплекса морфологических и биохимических изменений тромбоцитов, включающих образование прочных «мостиков» между ними, увеличение проницаемости их мембран, дегрануляцию и разрушение пластинок.

По ходу агрегации активируется сократительный белок кровяных пластинок – тромбостенин, который изменяет их форму, сближает и притягивает их друг к другу, уплотняет тромбоцитарную массу, делает их малопроницаемыми для крови, что дает началу стабилизации тромба. Дальнейшая стабилизация пластиночного тромба обеспечивается нитями нерастворимого фибрина, образующегося в зоне повреждения эндотелия сосудов.

Патологические изменения в системе тромбоцитов заключаются в следующем:

Тромбоцитопении (уменьшение числа тромбоцитов);

Тромбоцитопатии (изменение функциональных свойств кровяных пластинок);

Тромбоцитозы (увеличение числа тромбоцитов);

Сочетание указанных отклонений. (см. Ч24, Ч25, Ч26)

А. Тромбоцитопении -являются наиболее частыми и яркими проявлениями спонтанных кровотечений.

Причины тромбоцитопений:

1) нарушение выработки тромбоцитов в костном мозге (болезнь Верльгофа или эссенциальная тромбоцитопения при нарушении отшнуровывания тромбоцитов);

2) гибель тромбоцитов в кровеносном русле;

3) усиление потребления тромбоцитов.

Лабораторная диагностика:

1. Исследование костного мозга.

2. Исследование содержания количества тромбоцитов:

а) время кровотечения;

б) механическая устойчивость капилляров;

в) ретракция сосудистого сгустка;

г) адгезия и агрегация тромбоцитов.

Патогенетическая терапия - заместительная - введение свежей крови или тромбоцитарной массы.

Б. Качественные изменения тромбоцитов:

1) нарушение способности тромбоцитов к адгезии, агрегации и выделению факторов свертывания крови (дистромбоцитозы при тромбоцитарных лейкозах);

2) недостаток 3 фактора тромбоцитов - тромбоцитодистрофия;

3) недостаток 6 фактора (ретрактозима) - тромбоцитоастения.

Диагностика. Если количествотромбоцитов в норме, а восстановление свертываемости крови происходит только при добавлении свежей крови - это недостаток 3 фактора, а по ретракции сгустка судят о недостатке 6 фактора.

Вазопатии. К вазопатиям относят болезни Рандю-Ослера-Уэбера и Шёнлейна-Геноха, а также первичные васкулиты.

Болезнь Рандю-Ослера-Уэбера (телеангиэктазия наследственная, геморрагическая ангиома, наследственная геморрагическая болезнь Ослера-Уэбера, болезнь Ослера) – наследственная ангиопатия, проявляющаяся множественными телеангиэктазиями и геморрагическим синдромом. Причину болезни связывают с дефектом одного из двух генов: первый тип – с геном ENG, кодирующего белок эндоглии, связывающегося с трансформирующим фактором роста TGF-β. Второй тип обусловлен мутацией гена ACVRLR1, кодирующего киназу рецептора активина.

Болезнь характеризуется расширением венул (телеангиэктазии) на лице, губах, слизистых оболочках ротовой полости, желудочно-кишечного тракта, внутренних органах, кончиках пальцев, сопровождающемся кровотечением из указанных телеангиэктазий. Кровоточивость приводит к развитию хронической постгеморрагической анемии с исходом в железодефицитную. Симптомы заболевания наступают после полового созревания.

Геморрагический васкулит (капилляротоксикоз, болезнь Шёнлейна-Геноха, анафилактоидная пурпура, иммунокомплексный васкулит) – кровоточивость, обусловленная поражением сосудов малого калибра иммунными комплексами и компонентами системы комплемента (системный иммунопатологический васкулит, приводящий к вазопатии, геморрагическому петехиально-пурпурному синдрому, а также к другим нарушениям). Этиологию заболевания связывают с перенесенной накануне стрептококковой инфекцией за 2-3 недели до капилляротоксикоза (постстрептококковый иммунокомплексный и цитотоксический васкулит).

Болеют чаще всего дети и подростки. Патогенез связан с формированием аутоантител класса Ig A по механизму антигенного перекрёста, спровоцированными определенными штаммами стрептококка, пищевыми или лекарственными антигенами. Определенное значение имеет нарушение элиминации циркулирующих иммунных комплексов, которые фиксируются на эндотелии с последующей активацией комплемент-зависимого цитолиза. Чаще всего поражаются сосуды кожи, желудочно-кишечного тракта, суставов и почек. В последнем случае развивается тяжелый диффузный или очаговый гломерулонефрит с отложением в мезангии Ig A и комплемента. Описаны 4 формы клинического течения – от самой легкой до крайне тяжелой фульминантной.

 

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: