 |
Ч96. Недостаточность функции внешнего дыхания. Причины и механизмы развития. Основные показатели дыхательной недостаточности.
|
|
|
|
Внешнее дыхание – совокупность процессов, совершающихся в легких и обкспечивающих нормальный газовый состав артериальной крови.
Расстройство газо-обменной функции легких может привести к развитию недостаточности дыхания. Выделяют следующие типовые нарушения этой основной функции жизнеобеспечения:
1. Нарушение альвеолярной вентиляции:
а) альвеолярная гиповентиляция;
б) альвеолярная гипервентиляция;
в) неравномерная вентиляция.
2. Нарушение перфузии легких;
3. Нарушение вентиляционно-перфузионных взаимоотношений;
4. Нарушение диффузионной способности легких;
5. Смешанные формы.
Дыхательная недостаточность – это состояние организма, при котором возможности функциональной системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови (рН, рСО2 и рО2) ограничены.
Вентиляционная дыхательная недостаточность - наpушение соотношения между силами, обеспечивающими вентиляцию легких, и сопpотивлением их pаздуванию со стоpоны гpудной стенки, плевpы, легких и дыхательных путей. Затpуднения вентиляции могут быть рестриктивного, обструктивного или нервно-регуляторного характера:
Рестриктивные (ограничительные) нарушения наблюдаются при снижении растяжимости легких при пневмонии, ателектазе.
Обструктивные нарушения вентиляции наблюдаются в результате снижения проходимости бронхов мелкого калибра из-за уменьшения их просвета.
Диффузионная недостаточность может быть связана:
а) с уменьшением поверхности или площади диффузии;
б) с нарушением диффузии газов.
Вентиляционно-перфузионные нарушения возникают в следствие:
а) неравномерности вентиляции - гипервентиляция одних участков легких и гиповентиляция других;
|
|
|
б) нарушения кровообращения в малом круге.
Нарушения вентиляции. Условием нормальной вентиляции легких является равномерное распределение вдыхаемого воздуха по всем вентилируемым альвеолам при нормальной проходимости воздухоносных путей. Вентиляция альвеол обеспечивает восполнение недостатка кислорода и удаление из альвеол избытка поступающего в них углекислого газа. Вентиляция осуществляется благодаря активному вдоху с участием дыхательной мускулатуры и пассивно-активновному выдоху за счет ретракции грудной клетки и сокращению экспираторной мускулатуры.
Объем легких и дыхательных путей разделяют на альвеолярный объем, где происходит процесс газообмена, и мертвое пространство, которое представляет собой сочетание анатомического (статического) мертвого пространства (в нем газообмен не происходит) и функционального мертвого пространства (часть альвеол, которые в определенный момент времени не вентилируются и/или не перфузируются). В каждом легком взрослого человека насчитывается примерно 3,6×108 альвеол, соответственно, площадь поверхности альвеол составляет 60-90 м2.
На долю анатомического суммарного мертвого пространства у здорового человека в возрасте 25-30 лет приходится примерно 30% дыхательного объема. С возрастом этот показатель увеличивается до 40%. Суммарное мертвое пространство можно определить по следующей формуле:
МП/ДО = (раСО2 -рввСО2)/раСО2I
где: МП – мертвое пространство, ДО – дыхательный объем, раСО2 – напряжение СО2 в артериальной крови, рвСО2 – парциальное давление СО2 в выдыхаемом воздухе.
К анатомическому мертвому пространству относятся воздухоносные пути – рот, нос, глотка, гортань, трахея, бронхи. Нижняя граница анатомического мертвого пространства находится на уровне терминальных бронхиол. У здоровых людей на его долю приходится 0,12-0,18 л.
Функциональное мертвое пространство включает в себя альвеолы, плохо или совсем не перфузируемые, то есть те альвеолы, в которых газообмен невозможен вследствие изменения вентиляционно-перфузионных соотношений.
|
|
|
Любой патологический процесс ведет к увеличению функционального мертвого пространства. При эмболии ветвей легочной артерии различные по размеру участки легких могут быть выключены из процесса газообмена. Уменьшение плотности капиллярной сети также приведет к увеличению функционального мертвого пространства. Существенное увеличение до 60-75% дыхательного объема функционального мертвого пространства наблюдается при пневмосклерозе, хроническом бронхите, бронхиальной астме, эмболии легочной артерии. У больных с выраженной кровопотерей, то есть с уменьшенным объемом циркулирующей крови, функциональное мертвое пространство увеличено, прежде всего, в результате гипервентиляции. Существенно возрастает функциональное мертвое пространство на фоне гипотензии, вызванной ганглиоблокаторами. Объем легких определяется транспульмональным давлением, которое определяется как разность между давлением в альвеолах и внутриплевральным давлением (разность давлений, действующих на внутреннюю и наружную поверхности легких) и имеет отрицательное значение (-2-3 см вод.ст.). На наружную поверхность грудной клетки действует атмосферное давление, которое уравновешивается суммой внутриплеврального давления и давления, создаваемого эластической тягой грудной клетки. Внутриплевральное давление меньше атмосферного на величину эластической тяги грудной клетки, поэтому его часто называют отрицательным, принимая уровень атмосферного давления за ноль. При изменении транспульмонального давления объем легких увеличивается или уменьшается.
Таблица 1
Показатели функционального состояния легких
| Обозначения | Показатели | Размерность | Норма |
| ДО | Дыхательный объем | л | 0,3-0,9 |
| ЧД | Частота дыхания | в мин | 10-16 |
| МОД | Минутный объем дыхания | л/мин | 3,2-10,0 |
| АВ | Альвеолярная вентиляция | %МОД | 66-80 |
| МВД | Максимальная вентиляция легких | л/мин | 50,0-80,0 |
| РОвд | Резервный объем вдоха | л | 1,0-2,0 |
| РОвыд | Резервный объем выдоха | л | 1,0-1,5 |
| ЖЕЛ | Жизненная емкость легких | л | 3,0-5,0 |
| ФЖЕЛ1 | Форсированная жизненная емкость легких за первую секунду выдоха | %ЖЕЛ | 70,0-83,0 |
| ОЗ | Объем закрытия дыхательных путей | -10%ЖЕЛ | |
| ООЛ | Остаточный объем легких | л | 1,0-1,5 |
| ФОЕ | Функциональная остаточная емкость | л | 2,0-3,5 |
| ОЕЛ | Общая емкость легких | л | 3,5-6,0 |
| АМП | Анатомическое мертвое пространство | л | 0,12-0,18 |
| ФМП | Функциональное мертвое пространство | л | 0,15 |
| ТПД | Транспульмональное давление | см вод.ст. | -2,0-3,0 |
| РД | Работа дыхания | гм/мин | 0,15-0,40 |
| РЛ | Растяжимость легких | л/см вод.ст. | 0,15-0,35 |
| ЛК | Легочный кровоток | л/мин | 3,5-8,0 |
| В/П | Вентиляцшнно-перфузионное отношение | 0,7-1,0 | |
| ДЛ О2 | Диффузионная способность легких для O2 | мл/мм рт.ст. | 15,0 |
Трансбронхиальное давление определяет ширину просвета дыхательных путей и равно разности между давлением на внутреннюю стенку бронха и внутриплевральным давлением.
|
|
|
В клинике для оценки функционального состояния аппарата внешнего дыхания обследование больных проводят в состоянии относительного покоя, желательно утром натощак, в положении сидя при исключении эмоционального воздействия и, по возможности, действия лекарственных препаратов. Метод спирографии позволяет определить величину статических легочных объемов, состояние бронхиальной проходимости. Правильная трактовка результатов возможна приопределении отношения фактических параметров к должным величинам. Расчет должных величин проводят с учетом возраста, пола, антропометрических показателей (рост, площадь поверхности тела), уровня основного обмена.
Для оценки функционального состояния аппарата внешнего дыхания у взрослых используют следующие показатели (Таблица 1).
|
|
|
Одним из основных показателей вентиляции является МОД, который рассчитывают по формуле:
МОД = ДО×ЧД
Величина МОД широко используется для оценки вентиляции в норме и патологии. Однако одинаковые величины МОД могут быть получены при различных сочетаниях дыхательного объема и частоты дыхания. Понятно, что при одних и тех же значениях МОД для организма эффективным является редкое и глубокое дыхание по сравнению с частым и поверхностным, хотя на поддержание такого МОД тратиться больше энергии (кислорода).
Объем выдыхаемого воздуха после максимально глубокого вдоха представляет собой жизненную емкость легких (ЖЕЛ). ЖЕЛ состоит из резервного объема вдоха, дыхательного объема (ДО) и резервного объема выдоха. Суммарно остаточный объем легких (ООЛ)и ЖЕЛ формируют общую емкость легких (ОЕЛ).
Нарушения альвеолярной вентиляции (гиповентиляция, гипервентиляция, неравномерная вентиляция) возникают в результате внелегочных (нарушения нервной регуляции, повреждения дыхательной мускулатуры, грудной клетки) и легочных (изменения проходимости дыхательных путей и повреждения паренхимы) расстройств.
Показателем вентиляции является МОД, который можно представить в виде суммы показателей альвеолярной вентиляции и вентиляции мертвого пространства. Объем альвеолярной вентиляции не должен составлять менее 66% МОД. Нарушения альвеолярной вентиляции выражаются в виде:
1. Альвеолярной гиповентиляции,
2. Альвеолярной гипервентиляции;
3. Неравномерной вентиляции.
См. следующие вопросы.
|
|
|
