 |
Абсцессы, флегмоны лица и шеи.
|
|
|
|
При абсцессах и флегмонах очаги инфекции являются одонтогенными, например пораженные инфекцией зубы и их корни, реже гингивиты, воспаление слюнных желез и протоков, слизистая оболочка носа, ушной раковины, крипты окологлоточных миндалин. В зависимости от степени вирулентности микрофлоры и состояния иммунитета гнойно-воспалительные процессы могут иметь разнообразное течение: от бурного с высокой активностью до гипореактивного.
Абсцесс (abscessus) или гнойник – ограниченный в виде полости гнойный очаг, возникающий при гнойном расплавлении чаще мягких тканей, стенки которого состоят из грануляционной ткани.
Флегмона (от греч. phlegmona – воспаление) – гнойное разлитое воспаление клетчатки, расположенное под кожей, слизистой оболочкой или между мышцами и фасциями.
При абсцессе в области орбиты у взрослых выделяется смешанная флора: Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Enterobacteriaceae spp., Veillonella spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Eikenella spp. У детей превалируют Streptococcus spp., Staphylococcus spp.
Возбудителями абсцессов и флегмон неодонтогенного происхождения, чаще обусловленных мелкими повреждениями кожи, являются S. aureus, S. pyogenes.
При гнилостно-некротической флегмоне дна полости рта выделяется полимикробная флора, включающая F. nucleatum, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Streptococcus spp., Actinomyces spp.
Лечение: препараты выбора – ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин+клавулановая кислота).
Лимфаденит лица и шеи
Регионарный лимфаденит в области лица и шеи наблюдается при инфекции в полости рта и лица. Локализация лимфаденита в поднижнечелюстной области, по передней и задней поверхности шеи у детей в возрасте до 4 лет, как правило, связана с вирусной инфекцией. Лимфадениты в подчелюстной и подбородочной областях, а также в области шеи могут носить характер одонтогенных и неодонтогенных (отогенные, риногенные и др.) воспалительных процессов. Различают также специфические (вакцинальной этиологии на фоне прививки БЦЖ) и неспецифические лимфадениты на фоне гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области
|
|
|
Абсцедирование лимфоузлов обычно обусловлено присоединением бактериальной инфекции. Анаэробные возбудители, такие как Bacteroides spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., F. nucleatum могут быть причиной развития одонтогенного лимфаденита или воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта (гингивит, стоматит), целлюлита.
Лечение лимфаденита при присоединении бактериальной инфекции проводится антибиотиками с учетом чувствительности выделенного возбудителя.
Одонтогенные бронхолегочные заболевания
Иногда возбудителями первичной пневмонии, а также острого бронхита могут становиться микроорганизмы ротовой полости: пневмококки, клебсиеллы, S. pyogenes, бактероиды, микоплазмы, хламидии, некоторые вирусы (например, простого герпеса). Возбудителями таких инфекций могут быть и редко встречающиеся патогены, например кингеллы (основной вид – Kingella kingee).
Вторичные пневмонии возникают при патологии респираторной системы с обтурацией бронхов, аспирации содержимого ротовой полости при длительной потере сознания, после оперативного вмешательства, особенно при проведении инкубационного наркоза (искусственного дыхания), при наличии первичных и вторичных иммунодефицитов, иногда на фоне антимикробной терапии. Микрофлора при данной патологии чаще смешанная. Заболевания вызываются, в основном, условно-патогенными микроорганизмами (синегнойная палочка, серрация, клебсиелла, стафилококк, энтерококк, протей и др., которые часто могут быть одонтогенного происхождения).
|
|
|
Аспирационная пневмония (относится к госпитальным пневмониям, наиболее часто встречается у алкоголиков, у лиц с нарушениями мозгового кровообращения, при отравлениях, травмах грудной клетки) обусловлена обычно псевдомонадами, S. aureus и анаэробами.
Диагностика. Основной метод диагностики – бактериологический, который основан на заборе мокроты или бронхиального секрета и посева их на ряд селективных питательных сред (ЖСА, Эндо, кровяной агар, среды для выделения анаэробов и др.)
Лечение таких больных проводит врач-терапевт или пульмонолог с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам.
Бактериологический метод исследования
В стоматологии
Бактериологические исследования в стоматологии проводят в следующих случаях:
а) при гнойно-воспалительных процессах;
б) для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, особенно при хронических воспалительных процессах и длительно незаживающих язвах;
в) при специфических инфекциях;
г) при неясном диагнозе для уточнения причины поражения слизистой оболочки полости рта.
Во время забора материала для микробиологического исследования необходимо соблюдать ряд общих правил. До взятия мазков не применять никаких лекарственных средств для полоскания рта, не чистить зубы, непосредственно перед взятием мазка полость рта промыть теплой водой. При наличии язвы поверхность нужно очистить марлевым тампоном, взять материал из глубины язвы и направить немедленно в лабораторию. Посев материала на специальные питательные среды можно проводить сразу в кабинете врача.
Слюну исследуют при кариесе, болезнях периодонта, дисбактериозе. Пробы слюны берут натощак или через 3-4 часа после еды. Стимуляцию слюноотделения проводят в течение 3 минут путем жевания стерильного воска или парафина. Для исследования обычно достаточно 5-6 мл слюны.
До проведения исследования пробы слюны можно хранить в холодильнике не более 4 ч (без замораживания).
Другой материал из полости рта (помимо слюны) берут тонкими ватными турундами на корневых иглах или маленькими плотными ватными шариками диаметром 2-5 мм, или микробиологической петлей. При воспалениях пульпы можно использовать стерильные узкие полоски из плотной фильтрованной бумаги.
|
|
|
Непосредственно перед взятием материала турунду или ватный шарик увлажняют стерильным физиологическим раствором. После взятия пробы турунду, ватный шарик или полоску бумаги опускают в питательную среду, соблюдая обычные правила посева.
В дальнейшем исследования проводят в зависимости от предполагаемого возбудителя с его идентификацией и определением чувствительности к антимикробным препаратам.
Одонтогенный сепсис
Стоматологический сепсис представляет собой особую проблему в связи со сложностью диагностики и назначения адекватных схем антимикробной терапии. Практически любой представитель нормальной микрофлоры ротовой полости у человека при наличии условий может быть возбудителем сепсиса.
Сепсис – это общая, генерализованная инфекция организма, возникающая в результате поступления в кровеносное русло из первичного гнойного или неустановленного очага микроорганизмов и их токсинов, характеризующаяся синдромом системного воспалительного ответа и развивающейся полиорганной недостаточностью.
В настоящее время действует классификация и критерии сепсиса, принятые согласительной конференцией ACCP/SCCM в 1991 г. в Чикаго. Согласно этой классификации клинически первоначально выделяют синдром системного воспалительного ответа; при выявлении первичного очага (т.е. бактериологическом подтверждении процесса) ставят диагноз сепсиса.
Наряду с термином «сепсис» в литературе часто используются следующие термины:
септицемия – сепсис, характеризующийся бактериемией, выраженной интоксикацией, иммунопатологическим ответом и отсутствием гнойных очагов в тканях;
септикопиемия – сепсис, протекающий с образованием вторичных метастатических очагов инфекции.
Сепсис обусловлен различными возбудителями и развивается у лиц с резко сниженным иммунитетом. Характеризуется наличием первичного очага. Из очага происходит повторная гематогенная диссеминация возбудителя с поражением различных органов и систем, в связи с этим процесс характеризуется тяжелым прогрессирующим течением и отсутствием тенденции к спонтанному выздоровлению. Сепсис может быть вызван различными микроорганизмами преимущественно бактериальной природы (стафилококки, стрептококки, пневмококки, менингококки, эшерихии, сальмонеллы, энтерококки, синегнойная палочка, грамотрицательные анаэробы).
|
|
|
Для каждого возбудителя характерны свои эпидемиологические особенности.
Патогенез. Ворота инфекции при сепсисе весьма разнообразны. Место проникновения микроба и локализация первичного очага является одним из существенных критериев в клинической классификации сепсиса. В зависимости от ворот инфекции различают:
1) чрезкожный сепсис;
2) акушерско-гинекологический сепсис;
2) оральный сепсис, который подразделяется на тонзиллярный и одонтогенный;
3) отогенный сепсис;
4) сепсис вследствие хирургических вмешательств и диагностических манипуляций;
5) криптогенный.
Чаще встречается черезкожный, акушерско-гинекологический и криптогенный варианты сепсиса. Однако при неясности первичного очага (криптогенный сепсис) в первую очередь обращают внимание на одонтогенные источники, что предполагает консультацию стоматолога.
Для развития сепсиса необходимо:
1) наличие первичного септического очага, связанного с кровеносным или лимфатическим сосудом;
2) постоянное или периодическое проникновение возбудителя из первичного очага в кровь;
3) гематогенная диссеминация инфекции и возможность формирования вторичных септических очагов (метастазов).
Развитию сепсиса способствуют факторы, угнетающие иммунитет: заболевания (гематологические, онкологические, диабет, рахит, травмы, ВИЧ-инфекция, врожденные дефекты иммунной системы и др.); длительное применение иммунодепрессивных препаратов, цитостатиков, кортикостероидных препаратов, рентгенотерапия и др.
Клиническая картина сепсиса многообразна. Она складывается из симптомов общей интоксикации и проявлений болезни, обусловленных первичным очагом и метастазами По клиническому течению различают острейший (молниеносный) сепсис, протекающий бурно с развитием септического шока; острый сепсис; подострый, рецидивирующий сепсис, хрониосепсис.
По виду возбудителя выделяют стафилококковый, пневмококковый, сальмонеллезный, анаэробный варианты сепсиса. Анаэробный сепсис чаще начинается с локальных поражений в области головы и шеи (язвенно-некротический гингивит, поражение миндалин, глотки, синуситы, отиты, остеомиелиты), а также после операций на органах брюшной полости.
Диагностика. Ведущим методом лабораторной диагностики является бактериологический. Соблюдая стерильность, из кубитальной вены берут 10-20 мл крови (желательно в начале озноба у лихорадящих больных). Большую часть взятой крови – 10-20 мл (у детей – больше 2 мл) засевают в 100-200 мл богатой питательной среды в соотношении 1:10. Это делается для того, чтобы путем разведения крови преодолеть ее естественные бактерицидные свойства.
|
|
|
Сразу засевают два комплекта среды, чтобы различить микробное загрязнение от истинной бактериемии. Наиболее часто применяются: сахарный бульон, среда для контроля стерильности, среда Китта-Тароцци, мясопептонный бульон, асцит-агар и другие.
Перед проколом иглой необходимо обработать резиновую крышку флакона спиртом. Количество образцов крови и время ее исследования зависят от характера заболевания. Необходимо неоднократное исследование; при некоторых заболеваниях (сепсис, эндокардит) – не менее 2-3 раз в течение 5-10 ч. У лихорадящих больных рекомендуется брать кровь до начала озноба, что увеличивает частоту выделения возбудителя. Оптимальным забором является трехкратный посев в течение 24 ч или лучше 5-6 раз в течение 48 ч. В дальнейшем делают пересевы на плотные питательные среды и идентифицируют согласно общепринятым методам.
Пробы крови для анализа на анаэробную флору лучше отбирать в вакуумные флаконы со специальной средой для анаэробов.
У здоровых людей при правильном заборе кровь всегда стерильна. Необходимо дифференцировать истинно положительные результаты от ошибок, связанных с загрязнением образцов.
Лечение. Учитывая тяжелый прогноз заболевания, принято назначать антимикробные препараты до получения ответа из бактериологической лаборатории. Препаратами эмпирического выбора являются карбапенемы (имипенем или меропенем) или комбинации аминогликозидов и цефалоспоринов, фторхинолонов и цефалоспоринов.
При подозрении на грибковый сепсис назначают амфотерицин В. При получении ответа проводится коррекция терапии с учетом данных бактериологической лаборатории.
Профилактика только неспецифическая, что подразумевает санацию первичных бактериальных очагов в ротовой полости.
|
|
|
