 |
Для решения первой задачи необходимо
|
|
|
|
Для решения первой задачи необходимо
1. Обратить внимание пациента, что прекращение им попыток устранить субъективно обоснованное переживание волевым усилием не ухудшает его состояния, не ведет к вредным для пациента последствиям.
Пациент часто убежден, что только благодаря таким попыткам он «еще держится»: не сходит с ума, не кончает жизнь самоубийством, хоть под утро, но засыпает, и так далее. Он считает, что прекращение «борьбы» грозит ему большими мучениями и поэтому «борется», изматывая себя.
3. Показать пациенту, что прекращение таких попыток облегчает состояние, ослабляет навязчивое переживание. И что, напротив, «борьба» с субъективно-обоснованным переживанием делает его навязчивым.
4. Показать пациенту, что специальное удерживание навязчивого переживания - сосредоточение на нем - не усиливает, а ослабляет навязчивость. «Показать» означает здесь дать опыт, дать почувствовать, пережить, проверить.
5. Обратить внимание пациента на то, что его переживание является субъективно обоснованным, и останется таким до тех пор, пока он не приобретет собственного опыта (а не логических доказательств), показывающего с достаточной убедительностью необоснованность мучающего переживания.
Для разрешения второй задачи необходимо
Помочь пациенту так организовать поведение, чтобы он убедился в необоснованности навязчивого переживания, то есть приобрел соответствующее практическое знание, соответствующий собственный опыт.
Поведение, демонстрирующее пациенту безосновательность или безопасность навязчивого переживания, создает условия для его устранения.
В случае фобий поведение вопреки страху рождает опыт, убеждающий в необоснованности страха и приводящий к его исчезновению.
|
|
|
«Критика», о которой принято говорить при наличии фобий, основана на знании теоретическом, не подкрепленном собственным опытом. Такая «критика» поэтому не способна мобилизовать пациента, когда надо действовать вопреки страху, и в этом случае по поведенческим проявлениям не отличается от критики при сверхценной идее.
Исходя из вышеизложенных задач, врач строит терапию невроза, основанную на перестройке поведения, в ходе которой эти задачи последовательно разрешаются.
Лечебный процесс можно разделить на следующие этапы.
ЭТАПЫ ТЕРАПИИ
0. Подготовительный этап (врачебный) [27]
В него входят следующие мероприятия.
1. Соматоневрологическое обследование.
2. Тщательное знакомство с психопатологической картиной невроза.
Особое внимание уделяется:
- выявлению исходных (тех, на основе которых формируются остальные) и самых значимых для пациента навязчивостей,
- проявлениям навязчивостей в поведении,
- выявлению особенностей поведения, способствующих фиксации навязчивостей.
3. Детальное знакомство с историей развития болезни. Выявляются:
- Предшествовавшие манифестации[28] обсессивной симптоматики, соматовегетативные[29] и эмоциональные неполадки;
- особенности манифестных проявлений обсессивно-фобического синдрома;
- динамика этого синдрома в процессе болезни.
Подробно выясняются обстоятельства, предшествовавшие и сопровождающие возникновение и развитие болезни.
Отдельно выявляются оформляющие и провоцирующие факторы.
4. Знакомство с личностью пациента.
По возможности выясняются:
- характеры родителей,
- особенности взаимоотношений в семье родителей,
- особенности воспитания пациента в детстве и его последующего формирования.
Выявляются конституциональные особенности психического и соматического склада пациента.
|
|
|
Особое внимание уделяется выявлению акцентуированных черт личности (демонстративность[30], сензитивность[31], педантизм[32], тревожная мнительность и так далее).
Специально выявляются индивидуальные морально-этические нормы пациента, шкала их значимостей.
Изучается степень соответствия поведения прокламируемым и реально значимым для пациента нормам, адекватность самооценки.
Врач знакомится с особенностями поведения в различных жизненных ситуациях. Пытается уяснить для себя характер соотношений интеллектуальных и эмоциональных функций[33] (мыслительный, художественный склад).
5. Отдельно (кроме знакомства с обстоятельствами жизни вообще) исследуется и тщательно анализируется настоящая социально-бытовая ситуация.
Последнее, при достаточном знании пациента, дает возможность предположить сферу жизни, в которой может проявляться внешний конфликт.
Подготовительный этап имеет целью тщательное знакомство с личностью пациента, его обстоятельствами и болезнью.
Практически подготовительный этап продолжается на протяжении всего лечения, в ходе которого уточняется и корригируется представление врача о пациенте.
Информация собирается в изложенной последовательности.
Соматоневрологическое обследование проводится в соматических поликлиниках и стационарах, направивших пациента.
Другие интересующие врача сведения о состоянии, жалобах, истории страдания, жизни пациента и его обстоятельствах получаются из наблюдения за поведением и особенностями реагирования пациента и из беседы с ним, ведущейся обычно по ходу чтения записки, которую пациент пишет до прихода на первый прием.
Беседа по записке используется, кроме прочего, для «нащупывания», как при ассоциативном эксперименте, сферы и характера внешнего и внутреннего конфликтов.
В ходе этой беседы психотерапевт строит гипотезу о внешнем конфликте. Пытается выявить его конкретное содержание, характер (факторы, выявляющие амбитендентность[34] и так далее).
Врач пытается «нащупать» внутренний конфликт, выявить причины, в силу которых он возник и существует.
В этой беседе врач стремится не углубить «вытеснение» конфликта и бережно способствовать его актуализации.
|
|
|
Бесед с родственниками и людьми из ближайшего окружения пациента, врач старается избегать. Этим подчеркивается самостоятельность, взрослость, независимость и одинокость пациента. А также конфиденциальный характер его отношений с врачом и кабинетом (другими пациентами в группе).
Отступления от этого правила возможны в исключительных случаях, только по настоянию пациента и в его присутствии.
Беседы с родственниками без ведома пациента допустимы только при уже сложившемся и чрезвычайно доверительном отношении пациента к врачу, и когда между ним и врачом установлены прочные отношения партнерства.
|
|
|
