 |
О практическом проведении четвертого этапа
|
|
|
|
О ПРАКТИЧЕСКОМ ПРОВЕДЕНИИ ЧЕТВЕРТОГО ЭТАПА
ПСИХОТЕРАПИИ (РАЗРЕШЕНИЕ ВНУТРЕННЕГО КОНФЛИКТА)
До 1972 года последний этап психотерапии проводился:
- в личном общении врача с пациентом,
- в процессе общения пациентов в туристических походах, на прогулках, в коллективных беседах с врачом,
- в «клубе выздоравливающих пациентов», особенно в его секции застольного театра, где тот или иной драматический эпизод репетировался за столом, обсуждался, но не игрался.
Особое внимание уделялось поддержке врачом личностного поведения пациента в реальной жизни (см. ниже), когда тот приходил «за советом».
Все, сковывающее инициативное поведение, «неличностное», лишалось поддержки, отвергалось.
Эпизоды поддерживаемого органичного поведения возникали спонтанно в результате усвоения навыка (на 2-3 этапах терапии) не избегать трудностей, которые уже возникли, но разрешать их продуктивно.
В 1972 году я два месяца провел на рабочем месте в отделении неврозов института им. В. М. Бехтерева, возглавляемом профессором Б. Д. Карвасарским.
Там мне представилась возможность быть участником терапевтической группы, организованной медицинским психологом В. Мурзенко.
В декабре 1972 года я начал организацию психотерапевтических групп в своем кабинете.
С тех пор последний этап психотерапии проводится всегда в основном в группе.
Так как принципы его проведения остались прежними, то и описывать я его буду так, как он проводится теперь.
О БЕСПОЛЕЗНОСТИ IV ЭТАПА ТЕРАПИИ
В ЩАДЯЩИХ УСЛОВИЯХ
Разрешение внутреннего конфликта протекает в зависимости от тех конкретных обстоятельств, в которых протекает жизнь пациента.
|
|
|
В обстоятельствах, не касающихся конфликтных тенденций личности пациента, как и в окружении, щадящем его, конфликт не обнаруживается, оставаясь латентным[42]. Тогда разрешение конфликта не является насущной необходимостью и не ощущается таковой пациентом.
Пациент
- либо прерывает посещение психотерапевтического кабинета,
- либо, посещая группу, занимается чужими проблемами,
- либо остается пассивным «слушателем».
В этих случаях попытка выявить внутренний конфликт, актуализировать его, поддерживая или провоцируя типичные для пациента внешние конфликты в группе, обижает, может вызвать бегство из группы, отказ от лечения и редко приводит к актуализации и разрешению внутреннего конфликта (только в случае очень глубокого контакта с врачом).
Спонтанная актуализация конфликта
В жизненных обстоятельствах, сложных для пациента, касающихся противоречивых тенденций его как личности, внутренний конфликт актуализируется спонтанно. Способствовать его верному осознанию легче. Его разрешение является и ощущается пациентом насущной необходимостью.
Терапевтическая тактика
В таком случае на группе в общении с пациентами и отдельно в общении с врачом провоцируются типичные для пациента конфликты, которые он, не имея возможности обойти, сбежать с группы, вынужден разрешать. В процессе их разрешения он находит новые формы поведения, приспосабливая окружающих к себе и себя к окружающим.
Одновременно пациент обнаруживает и осознает свои конфликтные тенденции, являющиеся причиной внешних конфликтов. Он изживает или подчиняет нужной ему ту из тенденций, которая является вторичной, сковывающей более глубокую, первичную, необходимую.
В результате внутренний конфликт разрешается и осознается.
Реакция окружающих на естественное поведение пациента
Пациент становится естественнее, свободнее в группе, адаптируется вне группы.
|
|
|
Изменяется и реакция окружающих на его поведение.
Естественное, непринужденное, внутренне непротиворечивое поведение легче принимается окружающими как само собой разумеющееся. Оно не вызывает поползновения переделать, изменить его носителя. Не вызывает обиды, даже когда противоречит интересам окружающих.
О работе в группе.
«Обострение» конфликта
В группе, как и в жизни, чаще наблюдается тенденция замять, сгладить конфликт паллиативными[43] мерами, не разрешив его радикально. В результате конфликт сохраняется объективно дольше, в общей сложности принося больше страданий, хоть и менее ярких, но постоянных.
Обострение конфликта болезненнее, но эта боль кратковременнее. Зато изживание конфликта освобождает от необходимости претерпевать постоянную боль.
Роль врача, организующего группу, способствовать выявлению конфликта и препятствовать тенденции его замять, сгладить.
Задача психотерапевта поставить группу перед необходимостью найти способ радикального разрешения конфликта и тем самым открыть практически новый способ поведения.
Это новое поведение и ложится в основу нового отношения, которое, закрепившись повторением, впоследствии осознается.
Врач «отзеркаливает» пациенту его поведение и так «провоцирует» возникновение типичных для того конфликтов с собой и в группе.
Способствует их радикальному (а не паллиативному) разрешению.
Повторю: конфликты провоцируются «отзеркаливанием» - идущим вразрез с ожиданием пациента ответным поведением врача.
К этому поведению пациент вынужден неформально адаптироваться. В противном случае ему остается отказаться от психотерапевта.
В группе конфликты провоцируются незаметным направлением общения в то русло, в котором пациент ведет себя ошибочно и с теми пациентами, которые не уступят его необоснованным притязаниям.
Кроме того, конфликты задаются собиранием в одну группу людей с однотипными внутренними конфликтами и сходными проявлениями их в поведении.
Такая группа либо приводит к разрешению конфликта у части ее членов и изменению характера отношений в группе, либо отдельные, достаточно продвинувшиеся ее члены с изменением задач переходят в другую группу. Формируют свою - новую.
|
|
|
В одном помещении одновременно в группах находятся до сорока человек. Все они знакомы друг с другом. Но собираются в кружки по 6-12 человек.
Иногда кружок делится на два - три, по 3 - 4 человека, по необходимости. Иногда в новую временную группу собираются пациенты из разных основных кружков.
Редко все садятся в один круг.
Иногда собирается один кружок - функционирующая группа. Вокруг, позади него зрителями располагаются остальные.
Врач теперь чаще вне кружков - групп. Вмешивается или не вмешивается своим поведением, репликами со стороны. Иногда садится в тот или иной кружок в качестве члена группы, имеющего, в отличие от других, право в любой момент из групп выйти и прервать общение с собой.
В группе врач чаще сознательно принимает ту или иную, связанную с его профессиональной задачей роль. Реже в группе, в кружке он остается самим собой.
Первоначально (в первые две недели) перед пациентом не ставится никаких задач. Ему только сообщаются нижеследующие правила. Выполнение первых трех правил непременно.
Правила работы в группе
1. Нельзя выносить за пределы группы сплетен - сведений о других. Встретив в кабинете знакомых (не по кабинету) или родственников надо тут же (до начала любой работы) непременно сообщить об этом врачу.
2. Полтора часа, которые длится группа, нельзя ее покинуть, если пациент предварительно об этом не договорился с врачом. Уход с группы без предварительной договоренности это - отказ от лечения!!!
«В туалет надо сходить до того». «Если вы собираетесь здесь умирать, то проделать это придется, не выходя из кабинета. И не лечь после в больницу, и не пропустить следующее занятие».
«Если у вас рвота, носите с собой полиэтиленовый пакет и пользуйтесь им, как в самолете, при всех». «В кабинете нельзя принимать лекарств. Исключения возможны только по специальной договоренности с врачом (для соматически больных, которым это действительно необходимо)».
|
|
|
3. Нельзя браниться нецензурно и заниматься рукоприкладством!
Нарушение этих трех правил означает отказ от лечения!
Выполнение следующих правил желательно.
4. После занятия группы, во время которого пациент остался обиженным или после которого почувствовал себя хуже (такая группа обычно знаменует превращение пациента из слушателя в участника), следующее занятие нельзя пропустить.
Соблюдение этих четырех правил создает необходимые условия для взаимного приспособления в группе.
Так как бегство недопустимо, конфликты вынуждено решаются внутри группы.
5. Перед приходом в кабинет психотерапии (в день прихода) не надо принимать успокаивающих лекарств и нельзя принимать спиртного.
6. В группе нет запретных тем и вежливость не обязательна (смотри пункт «3»! ). Каждый может сказать, что хочет, и перебить, помешать другому, когда хочет.
7. Нельзя заниматься посторонними делами (читать, писать, цитировать по книге, есть, курить и так далее).
Требования врача выполняются неукоснительно!
Далее пациенту предлагается наблюдать во время пребывания в группе за изменениями его объективного состояния и самочувствием. Наблюдать за изменением состояния других членов группы.
В качестве ориентиров он учится использовать внешние проявления вегетативных реакций, изменения мышечного тонуса, естественность и неестественность пантомимики, напряженность, суетливость или раскованность, свободу позы, жеста, изменения ритма и характера дыхания, тембра голоса, манеры говорить и так далее.
Наличие любой невротической симптоматики в конкретный момент рассматривается, как показатель наличия ненужной напряженности.
После того, как пациент обнаружил, что в группе и после нее его состояние меняется, то есть, что группа «действует», с ним обсуждаются связи между его поведением в группе и этим изменением состояния.
Обнаружение пациентом факта зависимости его состояния от поведения в группе дает возможность поставить следующую задачу.
Контролировать верность, адекватность, естественность своего поведения по самочувствию, степени комфортности и по объективным проявлениям напряженности, которую необходимо предупредить или снять.
Состояние без преувеличенных проявлений напряженности и отсутствие любого дискомфорта - показатель верного поведения.
Здесь врач усложняет пациенту ситуацию в группе, и пациент вынужден суметь найти способ поведения, сохраняющий нужное ему состояние.
Пример. Ко мне направили пожилую малограмотную, забитую, но незлую женщину с множеством психосоматических неполадок, часть из которых проявлялась болью.
|
|
|
Моя речь, как мне казалось, смутила бы ее. Поэтому я не стал разговаривать, а собрал для нее круг из восьми человек (она оказалась в нем девятой) и попросил ее найти место, «на котором ей больнее всего! »
По простоте своей женщина не артачилась, принялась старательно делать, что просил.
Когда я убедился, что пациентка следит за изменением боли в зависимости от перемещений, то остановил ее и пересадил людей в кругу так, что бедняжка вскрикнула. Теперь она не верила, а знала, что боль зависит от ее места между соседями по кружку.
Тогда я попросил ее найти «место, где не болит».
Этим она и занималась с энтузиазмом следующие четыре недели (8 занятий). На седьмом занятии она в любой группе сразу умела найти место, «где не болит».
На девятом занятии я попросил ее снова сесть, «где больнее всего». Она послушно сразу нашла требуемое место. «А теперь сидите так, чтобы не болело! ».
Этим старательная, но уже немного освоившаяся пожилая пациентка занималась еще месяц. На пятой - шестой неделе умела так себя повести, что у нее «ничего не болит» на любом месте. На восьмой неделе я не мог никакими пересадками в кабинете спровоцировать появление боли у этой искренней пациентки. Вне кабинета она уже ни на что не жаловалась три недели (с шестой недели). На этом мы и поблагодарили друг друга. И расстались, так и не поговорив!
Случай этот безусловно исключительный, вынужденный забитостью пациентки и моим отчаяньем перед ее страданием. Но уж очень хорошо иллюстрирующий, как неосведомленный пациент может открывать влияние на него группы и людей вообще и использовать их себе и им во благо!
Если человеку хорошо в данный момент в группе, значит его поведение - верно.
Если после группы он чувствует себя комфортно, значит, в общем, поведение в группе было верным.
Следующая задача служит продолжением предыдущей, но уже на личностном уровне.
Пациенту предлагается постоянно в общении (в группе, с врачом, везде) искать способ непринужденного, раскованного, естественного именно для него в данных обстоятельствах, в конкретный момент поведения.
|
|
|
