 |
Энтеропатогенный тип эшерихиоза
|
|
|
|
Кафедра инфекционных болезней
и эпидемиологии
Заведующий кафедрой –
профессор, д.м.н. Лепехин А. В.
История болезни
Куратор:
Студент V курса ПФ группы 2902
Тургунбаев Нурсултан Эргенович
Проверила:
доцент Бужак Надежда Самсоновна
Диагноз клинический:
· Основное заболевание: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтеретическая форма, средняя степень тяжести.
· Осложнения: отсутствуют
Томск 2013
Ф.И.О.: Белоус Карина Тимуровна
Дата поступления: 17.09.2013
Возраст: 21 год
Вес: 50 кг
Рост: 160 см
Семейное положение: не замужем
Профессия и место работы: студентка ТГУ
Диагноз направления: острый гастроэнтерит.
Диагноз клинический:
· Основное заболевание: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.
· Осложнения: отсутствуют
II. Анамнез данного заболевания.
(anamnesis morbi):
1. Жалобы при поступлении:
- Тошнота
- легкая болезненность в области гипогастрия с обеих сторон
- слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит
- жидкий стул (4-5 раз в день) зеленоватого цвета
- лихорадка, t до 40o C.
- Тахикардия до 120 уд/мин.
2. Жалобы на момент курации:
- Общее недомогание, слабость
- Жидкий стул (4-5 раз в день) темного цвета
- Боль в области живота ниже пупка с обеих сторон, спазмирующая, ноющая, средней интенсивности, разлитая, постоянная, волнообразного течения, купируется обезболивающим (платифиллин).
- Принимает вынужденное положение (прижав колени к груди).
3. Начало и дальнейшее развитие заболевания (Анамнез заболевания):
Считает себя больной с 15.09.2013 через неделю после приезда из Израиля. К вечеру возникли тошнота, боли в животе ноющего, спазмалитического характера. Жидкий стул темного цвета до 10 раз в сутки. Принимала вынужденное положение прижав колени к груди. 16.09.2013 сохранялся жидкий стул до 4-5 раз в сутки, также были боли в животе, тошнота. Во вторник 17.09.2013 с утра беспокоили тенезмы, температура повысилась до 38 – 40о С. В связи с ухудшением состояния больная вызвала БСМП (в 12:00). На момент приезда скорой помощи был обморок и резкое падение АД до 60/40. В 14:00 была доставлена в инфекционное отделение МАУЗ ГБ №3. На момент поступления была однокраная рвота.
|
|
|
Эпидемиологический анамнез.
Пациентка проживает в благоустроенной квартире (горячая\ холодная вода\ канализация). Домашние животные — кошка, здорова. Правила гигиены соблюдает — мытье рук перед едой, после туалета; зубная щетка — индивидуальная. Периодически пьет сырую воду из водопровода. Продукты питания после термической обработки (варка, жарка) хранит в холодильнике, сырые куриные яйца не употребляет. Выезжала за пределы страны в Израиль, где находилась в течение 6 дней (с 3.09 по 8.09). Из возможных источников заражения подозревает только съеденное, накануне появления тошноты, яичницу «глазунью», также отмечает, что употребляла торт, сыр, копченое мясо. В окружении больной никого с подобными симптомами нет.
“Рыбный анамнез” — речную рыбу употребляет очень редко, вареном и жареном виде.
Эпидемиологическое заключение:
1. Источник заражения — не выявлен.
2. Механизм заражения — фекально-оральный;
3. Путь заражения — алиментарный;
4. Факторы передачи — продукты питания, грязные руки.
III. Анамнез жизни
(anamnesis vitae):
Единственный ребенок в семье. Росла и развивалась нормально. В детстве болела ангиной.
Окончила среднеобразовательную школу. В настоящее время — студентка ТГУ.
Оперативных вмешательств не переносила.
Хронические заболевания отрицает
I. Социально-бытовой
|
|
|
Пациентка материально обеспечена, проживает в благоустроенной квартире. Питается регулярно, без злоупотребления отдельными видами продуктов. Вредных привычек – нет. Режим сна сбит.
II. Аллергологический анамнез:
Аллергических реакций у больной не отмечалось. Все медикаменты переносит удовлетворительно.
IV. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Status praesens.
1. При поступлении:
Состояние: средней степени тяжести
Температура тела — 38,6С
Пульс — 110 \ мин
Кожа — горячая, умеренной влажности, тургор сохранен, чистая
Язык — обложен белым налетом
Живот — обычной формы, мягкий; при пальпации — болезненность в левой и правой подвздошной области, урчание.
Печень — нижний край печени по средино-ключичной линии совпадает с краем реберной дуги
Стул — учащеный до 10 раз\ день, необильный, не зловонный, с примесью слизи.
2. На день курации (21.09.2013).
Рост – 160 см
Вес - 50 кг
Температура тела - 36.7 С
Положение – активное.
Пропорциональность развития -пропорционально
Общее состояние – удовлетворительное.
Состояние кожи -теплая, эластичная, умеренной влажности, чистая, легкая бледность
Подкожная клетчатка -выражена умеренно.
Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер — белая.
Исследование полости рта -язык обложен бело-желтым налетом, миндалины не увеличены
Выражение лица - нормальное
Сознание - ясное
Поведение - без особенностей, пациентка легко вступает в контакт
Лимфатические узлы - не увеличены
Щитовидная железа - пальпируются две равных доли, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность - ровная
Ногти -прозрачные, прочные
Мышечная система - развита умеренно, тонус - удовлетворительный, мышцы при ощупывании безболезненны.
ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.
Состояние носа, носовых путей — без деформаций, носовое дыхание — свободное.
Частота дыхания - 18 движ\мин, отношение вдоха к выдоху = 4\5
равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания - грудной
Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный.
Топографическая перкуссия легких: границы легких в пределах нормы
|
|
|
Подвижность легочного края - слева: 7см справа: 8см
Аускультация легких:
- при бронхофонии на периферии прослушиваются неразборчивые звуки, что соответствует норме.
- над трахеей выслушивается бронхиальное дыхание:
- над периферическими отделами легких выслушивается везикулярное дыхание:
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет
Пальпация верхушечного толчка - не пальпируется
Перкуссия сердца:
| границы | относительной тупости | абсолютной тупости |
| левая | 0.5 см кнаружи от левой ср.ключичной линии | — |
| правая | 1 см не дойдя правого края грудины | левый край грудины |
| верхняя | 3 ребро по левой парастернальной линии | 4 ребро по левой парастернальной линии |
| высота правого атриовазального угла | 3 реберный хрящ справа | — |
| ширина сосуд. пучка | — | 6 см |
Аускультация сердца:
1. Тоны не усилены, неритмичные, соотношение сохранено
2. Соотношение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии — равное
Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен — не обнару жено
Пульс: на лучевой артерии — ритмичный, частота — 72 уд\ мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.
Артериальное кровяное давление:
| на правой руке | на левой руке | |
| систолическое | 90 мм.рт.ст. | 90 мм.рт.ст. |
| диастолическое | 60 мм.рт.ст. | 60 мм.рт.ст. |
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Ротовая полость - слизистая ровная, розового цвета; миндалины - не увеличены; язык – слегка обложен беловатым налетом;
Живот - нормальной формы.
При поверхностной пальпации болезненность в гипогастрии, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет.
Желудок:
Видимой перистальтики - нет
Определение нижней границы:
- пальпация большой кривизны - расположена на 3 см выше пупка, ровная,эластичной консистенции, подвижность около 2 см, безболезненна
Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании — эластичные, безболезненные, расположены правильно
|
|
|
Поджелудочная железа не пальпируется
Печень:
-нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги
- при пальпации - нижний край острый, эластичной консистенции, поверхность гладкая
- границы печени:
1.верхняя по срединноключичной линии глубокой перкуссией IV ребро, поверхностной перкуссией — V ребро
2. нижняя по срединноключичной линии — совпадает с краем реберной дуги
3. по срединной линии — между верхней и средней третями от пупка до мечевидного отростка
4. левая — совпадает с левой парастернальной линией
Размеры печени по М.Г.Курлову:
- от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9 см
- от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 8 см
- от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Симптом поколачивания - отрицательный
Пальпация почек - не пальпируются
Дизурические явления — нет
Предварительный диагноз.
На основании анамнеза, данных объективного обследования выделены следующие синдромы:
1. Синдром общей интоксикации
- из анамнеза — слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит
- из объективных данных — при поступлении температура тела 38,6С
2. Гастроэнтероколитический синдром
- синдром гастрита — тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей
- синдром энтерита — обильный, жидкий, пенистый, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха стул вначале диареи.
- синдром колита — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи; легкая болезненность в левой и правой подвздошной области.
при поступлении из объективного статуса: живот обычной формы, мягкий; при пальпации — болезненность в левой подвздошной области, урчание.
Наличие этих двух синдромов возможно при различных кишечных инфекциях, сопровождающихся синдромом диареи, поэтому необходимо провести дифференциально-диагностический поиск между наиболее вероятными.
Пищевая токсикоинфекция.
а) Вызванная стафиллококком
| классич. клинич. картина | у нашей пациентки | |
| начало | острое, бурное, инкуб.период — 30 -60 мин | острое, через1,5 сут. от вероятного заражения |
| ведущие синдромы | гастрит (резкая боль в эпигастрии), общий токсикоз (быстро прогрессирующая слабость, адинамия, похолодание конечностей) | гастроэнтероколит, умеренная интоксикация |
| рвота | Неукротимая | Однократная |
| температура тела | нормальная, не соответствует тяжести токсикоза | 38,6С — соответствует тяжести состояния |
| нарушение стула | не постоянно (кратковременная диарея 1- 5 раз\ сутки, без патологических примесей) | жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи |
| эпидемиология | заболеваемость — в течение всего года; источник — люди, страдающие гнойными инфекциями (панариции, фуфункулез); животные, болеющие маститами | в анамнезе нет указания на прямой контакт с источником инфекции |
|
|
|
б) Вызванная условно-патогенной микрофлорой (клебсиелла, протей,...)
| классич. клинич. картина | у нашей пациентки | |
| начало | менее бурное,инкуб.период 1-3 ч, умеренная интоксикация (легкое недомогание, дискомфорт в эпигастрии) | острое, через 1,5 сут. от вероятного заражения |
| ведущие синдромы | доминирование энтеритного с-ма по мере стихания гастритного | гастроэнтероколит, умеренная интоксикация |
| динамика состояния | через 1- 2 ч — тупые боли в эпигастрии, тошнота, рвота; еще через 0,5 -1,5 ч — схваткообразные боли, распространяющиеся сверху вниз, заканчивающиеся дефекацией | тяжесть в эпигастрии, однократная рвота ж.содержимым во 2-е сутки болезни, отсутствие тенезмов |
| температура тела | субфебрильная, озноб только вначале | 38,6С |
| нарушение стула | вначале — обильные, зловонные далее — жидкий, кровянистый | вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи |
| эпидемиология | заболеваемость — весь год, пищевой путь передачи | алиментарный путь передачи |
Заключение: наличие у больного пищевой токсикоинфекцией маловероятно.
Холера
| классич. клинич. картина | у нашей пациентки | |
| начало | отсутствие интоксикации и болевого синдрома | умеренная интоксикация, тяжесть в эпигастрии, легкая болезненность в левой и правой подвздошной области |
| ведущие синдромы | доминирование энтеритного с-ма и обезвоживания | интоксикация и гастроэнтероколит |
| динамика состояния | при нарастании токсикоза присоединяется рвота, быстро развивается обезвоживание и нарушение электролитного обмена (судороги) | отсутствие обезвоживания и судорог |
| температура тела | Нормальная | 38,6С |
| нарушение стула | обильный, водянистый, быстро теряет каловый характер, приобретая вид “рисового отвара”, без запаха | вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи |
| эпидемиология | сапроноз, летне-осенняя сезонность; склонность к эпидемическому распространению; ведущий путь передачи — водный | отсутствие в городе вспышки холеры |
Заключение —заболевание пациента холерой исключается
Энтеропатогенный тип эшерихиоза
| классич. клинич. картина | у нашей пациентки | |
| начало | острое, интоксикация, инкуб. период — 1- 2 дня | острое, через 1,5 сут. от вероятного заражения |
| ведущие синдромы | доминирование гастроэнтеритического с-ма | гастроэнтероколит, умеренная интоксикация |
| температура тела | повышена до 38 -38,5С | 38,6С |
| нарушение стула | до 3 - 5раз\ день, жидкий, иногда с примесью слизи и крови. Тенезмы — редко | вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи |
| эпидемиология | антропоноз; наибольшая эпид.опасность — больной в остром периоде болезни | в анамнезе нет указания на прямой контакт с источником инфекции |
Заключение — клиническая картина заболевания пациентки схожа с клиникой эшерихиоза, однако отсутствие контакта с больным в острой фазе эшерихиоза делает диагноз “эшерихиоз” маловероятным. Требуется лабораторное заключение.
Иерсиниоз
| классич. клинич. Картина | у нашей пациентки | |
| начало | острое, выраженная интоксикация, инкуб. период — 1- 2 дня | острое, через 1,5 сут. от вероятного заражения |
| ведущие синдромы | нет; широкий полиморфизм клинических проявлений (экзантема, артралгии, полиаденопатии, с-м ангины и др.) | гастроэнтероколит, умеренная интоксикация |
| температура тела | повышена до 38 -39С, озноб | 38,6С |
| динамика | нарушениям со стороны ЖКТ предшествует выраженная интоксикация.Затем — сильные боли в животе (илеоцекальная обл.), при глуб.пальпации — стенки толст.кишки на отдельных участках уплотнены и болезненные | отсутствие болей в илеоцекал.области. При пальпации — легкая болезненность в левой и правой подвздошной области. |
| нарушение стула | до 10 -15раз\ день, жидкий, зловонный | вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи |
| эпидемиология | сезонность, групповые случаи, употребление в пищу корнеплодов (капуста, морковь из овощехранилища) | отсутствие вспышки заболевания; пациент не употреблял корнеплоды |
Заключение — явное отсутствие полиморфизма клинических явлений позволяет усомниться в наличии иерсиниоза у больного.
Дизентерия
| классич. клинич. картина | у нашей пациентки | |
| начало | инкуб. период — 2 -3 дня, медленно (около 2-х дней) нарастающая интоксикация, | острое, через 1,5 сут. от вероятного заражения |
| ведущие синдромы | энтероколит | гастроэнтероколит, умеренная интоксикация |
| температура тела | повышена до 38 -39С, озноб | 38,6С |
| динамика | присоединение диареи (и, возможно, рвоты) через несколько часов после возникновения интоксикации. Периодически — режущие боли внизу живота с позывами на дефекацию; ощущение неполного освобождения кишечника после дефекации | тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым, отсутствие тенезмов и болей внизу живота |
| нарушение стула | в 1-й день — обильный, пенистый со 2-3 дня — частый, скудный, с примесью слизи и прожилок крови (“ректальный плевок”) | вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи, отсутствие прожилок крови |
| эпидемиология | заболеваемость круглый год с повышением в летнее время | присутствует фактор грязных рук |
Отсутствие тенезмов, прожилок крови в испражнениях при дефекации — данные за отсутствие выраженного колита, что характерно для дизентерии, однако другие аспекты клинической картины этого заболевания совпадают с клиникой нашей пациентки.
Заключение — диагноз “дизентерия”возможен, необходимо лабораторное подтверждение.
Сальмонеллез
| классич. клинич. картина | у нашей пациентки | |
| начало | инкуб. период —12 -24 ч, остро нарастающая интоксикация (часы) | острое, через 1,5 сут. от вероятного заражения |
| ведущие синдромы | интоксикация в начале, гастроэнтерит — позже, возможно обезвоживание | умеренная интоксикация, гастроэнтероколит |
| температура тела | повышена до 38 -39С, озноб | 38,6С |
| динамика | появление разлитой боли в животе — в умбиликальной или эпигастральной областях повторная рвота на протяжении 1-х суток поражение сердечно-сосудистой системы (коллапс, экстрасистолы) | тяжесть в эпигастрии, однократная рвота в начале вторых суток болезни, отсутствие клиники поражения ССС. |
| нарушение стула | в начале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком далее — скудный, бескаловый, с примесью слизи, | вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи |
| эпидемиология | высокая заболеваемость круглый год с повышением в теплое время фактор передачи — яйца, яичные продукты, молоко и др. | в анамнезе — употребление яичного продукта (белковый крем), фактор грязных рук |
Заключение — клиническая картина сальмонеллеза совпадает к клиникой нашей пациентки по ключевым моментам, что делает диагноз “сальмонеллез” наиболее вероятным, однако для полного подтверждения необходимы данные лабораторных исследований.
Наличие у пациентки учащенного стула до 10 раз в сутки и температуры тела 38,6С — признаки средней степени тяжести (стул 5 -10 раз\ сут, t =38-39С).
Предварительный клинический диагноз:
* Сальмонеллез средней степени тяжести.
План обследования.
1. Общий анализ крови — для выявления характера воспаления
2. Биохимический анализ крови — для выяснения функции печени (нет ли ее токсического поражения)
3. Копрологическое исследование — для изучения моторной, ферментной функций ЖКТ; есть ли воспаление кишечника
4. Бактериологическое исследование кала — для получения копрокультуры
5. Общий анализ мочи — для выяснения функции почек (нет ли токсического поражения почек).
6. Серологические исследования (РНГА с сальмонеллезными, шигеллезными и иерсиниозными диагностикумами на 5 день заболевания, титр антител не менее 1:200)
7. ИФА крови (с антигенами сальмонелл, шигеллезными, иерсиниозными для определения иммуноглобулинов M, G)
8. Бактериологическое исследование испражнений (на сальмонеллезную, шигеллезную, иерсиниозную группы)
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
|
|
|
