 |
Общий анализ крови: (17. 09. 2013) норма
|
|
|
|
Гемоглобин 130 г\ л 130-160 г\л
Эритроциты 4,91 * 1012 4-5*1012 в1л
СОЭ 40 мм\ ч 2-10 мм\ч
Лейкоциты: 12 * 109 4-7*109 в 1л
С/Я 53 % 47-72 %
Моноциты 8% 3-11%
Лимфоциты 33% 19-37 %
Заключение: повышенная СОЭ (40 мм\ч), лейкоцитоз.
Биохимический анализ крови: (17. 05. 2000) норма
Билирубин общ 5,0 мкмоль \ л 3.5 -19 мкмоль\ л
Билирубин непр 5,0 мкмоль\ л до 16,5 мкмоль\ л
Билирубин прям 0 мкмоль\ л 0 - 5,1 мкмоль\ л
Глюкоза 3,9 ммоль\ л 3.5 - 6.1 ммоль\ л
АсАТ 1,18 0,1-0,45 мкмоль\ (ч*мл)
АлАТ 0,59 0,1-0,68 мкмоль\ (ч*мл)
Тимол. проба 2,6 Ед 0 - 5 Ед
Заключение: повышение АсАТ более в 2 раза
Общий анализ мочи: (17. 05.2000)
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная
Лейкоциты 4 -6 в поле зрения
Эритроциты 0 -1 в поле зрения, не изм
Белок 0,033 г\ л
Заключение: микролейкоцитурия
Копрограмма (17.05.2000)
Кал кашицеобразный, зеленоватой окраски
слизь
лейкоциты 39 в п/з.
эритроциты 1 - 2 в поле зрения
крахмал ++
яйца глиста отриц.
Заключение: наличие крахмала, слизи и большое количество лейкоцитов указывают на воспалительный процесс в толстом кишечнике.
Бактериологический анализ кала (17.09.2013)
Заключение: отрицательный на Salmonella enteritidis.
РНГА (23.09.13 г.):
с сальмонеллёзными антигенами S. Enteritidis, титр 1:600, +++
Данные лабораторных исследований выявили отсутствие выраженных токсических изменений в печени и почка, а также причину кишечной инфекции — Salmonella enteritidis, что вместе с характерной клинической картиной позволяет поставить окончательный клинический диагноз:
Острый сальмонеллёз, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, средняя степень тяжести.
Диагноз ставится на основании:
1. жалоб больной:
-общая слабость, недомогание
-тошнота, однократная рвота
-жидкий стул зеленоватого цвета, 4-5 раз, максимально до 10 раз
|
|
|
-лихорадка, t до 38-40.
-боль в области живота ниже пупка с обеих сторон, спазмирующая, ноющая, средней интенсивности, разлитая, постоянная, волнообразная, купируется обезболивающими (платифиллин);
2. анамнеза заболевания:
-острое начало заболевания, повышение температуры с 38 до 40.
-за 2 дня до госпитализации употребляла в пищу продукты сомнительного качества (грибы, копченое мясо), недостаточно термически обработанные куриные яйца.
3. объективного осмотра:
-слабость
-язык у корня обложен белым налётом
-при исследовании желудочно-кишечного тракта выявлена легкая болезненность вокруг пупка, в илеоцекальной области
3. лабораторных исследований:
ОАК (17.09.13 г.): лейкоцитоз – наличие воспаления
Копрология (17.09.13 г.): кал кашицеобразный, зеленоватой окраски, при микроскопии – лейкоциты – 39 в п/з, эритроцитов нет. Заключение: воспалительный процесс.
РНГА (23.09.13 г.): с сальмонеллёзными антигенами S. Enteritidis, титр 1:600, +++
А также наблюдений в динамике: на 4 день госпитализации состояние больной улучшилось, уменьшились боли в животе, нормализовалась температура и функции ЖКТ.
Дневник течения заболевания
| дата | Течение болезни | назначено |
| 21.09.2013 г. Т=36,6 Пульс 72 ударов в мин. ЧДД 16 в мин. | Знакомство с больной, расспрос, первичный осмотр. Состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Жалобы на слабость, тенезмы.Кожные покровы обычной окраски и влажности. Язык у корня обложен белым налётом. Слабые боли в животе при пальпации в области пупка, справа и слева, в илеоцекальной области Мочеиспускание не затруднено, стул жидкий, темный, без примесей, до 4-5 раз в день. | |
| 23.09.2013 г. T=36,7° Пульс 80 ударов в мин. ЧДД 16 в мин. | Состояние удовлетворительное, легкая степень тяжести. Отмечает улучшение состояния в виде уменьшения болей в животе, реже тенезмы. Активных жалоб не предъявляет. Дыхание свободное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Объективно: дыхание везикулярное. Дыхательные шумы не выслушиваются. Тоны сердца приглушенные, ритм неправильный. Стул кашицеобразный, темно-коричневый. | |
| 24.09.13 T=36,6° Пульс 75 ударов в мин. ЧДД 16 в мин. | Состояние удовлетворительное, легкая степень тяжести. В динамике без изменений. |
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ.
|
|
|
Режим: палатный
Диета: ОВД, щадящая диета, обильное питьё
Лечение заболевания:
1. Так как состояние пациентки оценивается как средней степени тяжести, то показано:
· промывание желудка с помощью желудочного зонда 2-3 л 2% раствора бикарбоната натрия (температура раствора 18 -20С)
2. Так как форма сальмонеллеза локализованная — гастроэнтеретическая, то необходимо отказаться от этиотропного лечения, а основным методом помощи будет патогенетическая терапия:
· дезинтоксикация и регидратация
клиническая картина пациента указывает на обезвоживание, не превышающее I ст (до 3% от массы тела), что является показанием для пероральной регидратации.
Первичная регидратация с целью ликвидации имеющегося обезвоживания и интоксикации проводится в объеме 30 - 40 мл\ кг — 68 кг* 40 мл\ кг = 2800 мл с объемной скоростью введения 1,0 л\ час (за 2 - 4 часа)
Назначение: раствор “Глюкосолан” (“Оралит”) — 3.0 л,подогретый до 40 С, выпить за 3 - 4 часа
Поддерживающая регидратация направлена на ликвидацию продолжающихся потерь жидкости и солей, сохраняющегося интоксикационного синдрома.
Назначение: обильное питье — 2 л в сут.
Для усиления дезинтоксикации и восстановления гемодинамики — синтетические коллоидные растворы:
| Recipe: Sol. Haemodesi — 400,0 |
| Da tales doses № 3 |
| Signa: 400,0 внутривенно капельно ежедневно до снятия интоксикационного синдрома |
· энтеросорбенты — для связывания инфекционных агрессоров в желудочно-кишечном тракте
| Recipe: Enterodesi — 5,0 |
| Da tales doses № 50 |
| Signa: по 5,0 3 раза \ день до исчезновения интоксикации |
· ферментные препараты — для ускорения восстановления функциональной деятельности желудочно-кишечного тракта
| Recipe: Tab. Мezym-forte |
| Da tales doses № 50 |
| Signa по 1 таблетке 3 раза \ день во время еды |
· витамин С — для повышения неспецифического иммунитета
|
|
|
| Recipe: Sol. Acidi ascorbinici 0,1 |
| Da tales doses № 20 in tabulettis |
| Signa: по 1 таблетке 3 р\ день после еды |
Этиотропная терапия:
Rp: Ciprofloxacini 0,5
D.t.d. № 20
S.: по 1 таблетке 2 раза в сутки
Прогноз.
1. В отношении полного выздоровления — благоприятный
2. Возможные осложнения, опасные для жизни — маловероятны, т.к. заболевание протекает по локализованному варианту (гастроэнтеретическая форма).
3. В отношении трудоспособности — полное восстановление трудоспособности
Выписка из стационара.
После полного клинического выздоровления и отрицательного результата однократного бактериологического исследования кала.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ.
Больная Белоус К. Т., 21 год. Поступила по скорой помощи 17.09.2013 в инфекционное отделение МАУЗ ГБ №3 с диагнозом: острая кишечная инфекция, гастроэнтеретический вариант, неясной этиологии, средней степени тяжести.
При поступлении предъявляла жалобы:
- жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи
- легкая болезненность в левой подвздошной области
- тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей
- слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит
Из анамнеза заболевания:
Заболевание началось остро, через 2 суток после употребления продуктов сомнительного качества (грибы, копченое мясо), недостаточно термически обработанные куриные яйца — предполагаемого источника заражения. Максимальная температура тела — 13.03 вечером (40С), однократная рвота. Ближе к 1 часу ночи началась диарея — вначале стул был обильным, жидким, пенистым, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха, однако, постепенно обьем стула стал уменьшаться и приобретать бескаловый слизистый, характер. Позывы к дефекации возникали через каждые 15 -20 минут. 15.09 — консультация терапевта 17.09 — госпитализация в инфекционное отделение ГБ№3.
При поступлении — состояние средней степени тяжести, t= 38,6С, пульс 110 уд\ мин., при глубокой пальпации живота — умеренная болезненностьв левой и правой подвздошной области.
|
|
|
Эпидемиологическое заключение:
1. Источник заражения — не выявлен.
2. Механизм заражения — фекально-оральный;
путь заражения — алиментарный;
факторы передачи — продукты питания, грязные руки.
Объективный статус — без особенностей.
В процессе постановки диагноза возникла необходимость про дифференцировать состояние пациентки между следующими заболеваниями:
1. Пищевой токсикоинфекцией
2. Холерой
3.Иерсиниозом
4. Эшерихиозом
5.Дизентерией
6.Сальмонеллезом
На основании клинической картины и лабораторных данных (выделен Salmonella enteritidis) поставлен
Диагноз клинический:
* Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтеретическая форма, средняя степень тяжести.
Во время пребывания в стационаре отмечено улучшение состояния больной: прекращение диареи в течение 3 -4 дней после начатого курса лечения в стационаре, появление оформленного стула 2 -3 раза в день. Пациентка отмечает уменьшение общей слабости и усталости, повышение аппетита, нормализацию сна.
|
|
|
