 |
Селективные иммунодепрессанты
|
|
|
|
Циклоспорин А (сандиммун, сандиммун-неорал) является альтернативным препаратом при лечении ГН, резистентных к стероидам. Перед лечением обязательно проведение биопсии почки. Начальная доза для взрослых составляет 5 мг/кг, для детей - 6 мг/кг в день. Снижение протеинурии начинается через 1-3 месяца. Сандиммун-неорал выпускается в виде эмульсии, лучше всасывается, легко дозируется.
Сочетанные схемы лечения
Глюкокортикостероид + цитостатик перорально и/или парентерально.
Первые 3 дня первого месяца вводят в/в метилпреднизолон 800-1000 мг, последующие 27 дней – метилпреднизолон внутрь по 0,4 мг/кг в день. Второй месяц только хлорбутин по 0,2 мг/кг в день. Эти циклы повторяют 3 раза.
Четырехкомпонентная схема включает назначение в течение 2 месяцев преднизолона в дозе 60 мг/сут, азатиоприна по 2 мг/кг/сут, дипиридамола по 10 мг/кг/сут, гепарина вдозе, вызывающей удвоение тромбинового времени.
Схема Кинкайд-Смит включает азатиоприн, дипиридамол и гепарин без преднизолона.
Другие неиммунные методы лечения ГН
Ингибиторы АПФ (эналаприл, рамиприл, фозиноприл и др.) – препараты выбора при гипертонических вариантах ГН. Кроме этого, они обладают антипротеинурическим действием. Назначают лечение с небольших доз 2,5-5 мг в день, постепенно увеличивая дозу под контролем уровня креатинина и калия сыворотки крови.
Не фракционированный гепарин назначают от 15-20 до 40 тыс ед в сутки подкожно или внутримышечно в 3-4 инъекции. Доза считается эффективной, если через 4-5 часов инъекции время свертывания увеличивается в 2-3 раза, а активированное частичное тромбопластиновое время - в 2 раза. Минимальный курс лечения 6-8 нед, в последующем назначаются непрямые антикоагулянты - фенилин или варфарин до 2-3 мес.
|
|
|
Низкомолекулярные гепарины обладают хорошим противотромботическим действием при минимальной антикоагулянтной и геморрагической активности. Назначаются 1-2 раза в сутки подкожно или внутримышечно.
Дипиридамол (курантил) по 325-440 мг/сут часто в комплексе с другими лекарственными препаратами.
Нестероидные противовоспалительные препараты. Последние годы применяют селективный ингибитор ЦОГ-2 нимесулид (Найз) по 100 мг 2 раза в день.
Гиполипидемические препараты. Статины кроме гиполипидемического действия, обладают способностью подавлять фиброзирование интертиция и снимать оксидативный стресс. Симвастатин назначают по 10-20 мг в день до 3-6 месяцев при наличии гиперхолестеринемии.
Новые способы лечения ГН
Гамма-глобулин ежедневно в течение 5 дней.
Апростадил (РgEI) внутривенно в течение 3 недель.
Лимфорея. Путем дренирования грудного лимфатического протока удаляется до 2-5 л лимфы, что способствует омоложению лимфоидного ростка. Показан при НС, когда нет эффекта от других методов лечения.
Аутомиелотрансплантация.
Кроме этого, в некоторых случаях применяется гемосорбция, плазмаферез.
Лечение ГН является трудной задачей, поэтому необходимо как можно быстрее направить больного в специализированное отделение на консультацию и лечение.
Тема: ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - симптомокомплекс, развивающийся вследствие уменьшения числа (гибель 75% и более нефронов) и изменения функции оставшихся нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной деятельности почек,всех видов обмена и изменениям во всех системах организма.
Классификация ХПН
(С.И. Рябов, 1982, 2000)
| Стадия | Фаза | Название | Лабораторные критерии | Форма | Группа | |
| Креатинин (ммоль/л) | СКФ (мл/ мин) | |||||
| А Б | Латентная | Норма до 0,13 | Норма до 50% от должной | Обратимая | ||
| А Б | Азотемическая | 0,14-0,44 0,45-0,71 | 20-50% от должной 10-20% от должной | Стабильная Прогрессирующая | ||
| А Б | Уремическая | 0,72-1,24 1,25 и выше | 5-10% от должной ниже 5% от должной | Терминальная | 2,3 |
Показатели, мало зависящие от степени ХПН:
|
|
|
Биохимические: мочевина, остаточный азот, электролиты, кислотно-основное состояние и т.д,
Клинические: АД, анемия.
Примечание:
Группа 0 - лечелие основного заболевания
Группа 1 - назначение малобелковой диеты и консервативных методов лечения
Группа 2 - гемодиализ, трансплантация
Группа 3 - симптоматическая терапия
Классификация хронической болезни почек
(НКF, USА, цитируется по Шумилкину В.Р. с соавт., 2004)
| Стадия | Характеристика | СКФ, мл/мин/1,73 м2 | Тактика врача |
| I | Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ | > 90 | Диагностика и лечение основного заболевания для замедления темпов прогрессирования и снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. |
| II | Повреждение почек с легким снижением СКФ | 60-89 | Оценка скорости прогрессирования |
| III | Умеренное (средней степени) снижение СКФ | 30-59 | Выявление и лечение осложнений |
| IV | Выраженное (тяжелое) снижение СКФ | 15-29 | Подготовка к почечной заместительной терапии |
| V | Терминальная почечная недостаточность | < 15 | Почечная заместительная терапия (при наличии осложнений) |
Критерии определения хронической болезни почек
(NKF, USA, цитируется по Шумилкину В.Р. с соавт., 2004)
| Критерии | Описание |
| 1 | Повреждение почек продолжительностью более 3 мес, которое проявляется в виде структурных или функциональных нарушений деятельности органа со снижением или без снижения СКФ. Данные повреждения манифестируют либо патоморфологическими изменениями почечной ткани, либо: сдвигами в составе крови или мочи, а также изменениями при использовании методов визуализации структуры почек. |
| 2 | СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 в течение трех и более месяцев, при наличии или отсутствии других признаков повреждения почек. |
Формула D.W. Coccroft и М.Н. Gault для измерения СКФ
|
|
|
СКФ= (140- возраст) х вес в кг/ 814 х креатинин крови в ммоль/л
СКФ= (140- возраст) х вес в кг/72 х креатинин крови в мг%
Для женщин полученный результат умножить на 0,85
У мужчин черной расы - увеличить на 12%
У больных с пара- и тетраплегией СКФ уменьшить на 20 и 40% соответственно.
Синдромы ХПН
Нарушение воно-электролитного обмена
Нарушение КЩР - развитие гиперхлоремического и метаболического ацидоза
Нарушение фосфорно-кальциевого обмена
Анемия прогрессирующая:
недостаток продукции эритропоэтина
избыток ингибиторов эритропоэтина (паратгормон, гуанидин)
токсическое влияние на костный мозг
кровопотери, включая ятрогенные
недостаточное поступление и нарушение усвоения железа
гемолиз (снижение жизни эритроцитов, травматизация при гемодиализе)
аутоиммунные механизмы
Азотемия и интоксикационный синдром
Астенический сиидром
Кожномышечный (дистрофический) синдром
Сердечно-сосудистые нарушения. Дистрофия миокарда, АГ, перикардит, отек легких
Поражение ЖКТ: гастро-, энтеро-, колопатия с развитием эрозий, язв и эпизодов желудочно-кишечного кровотечения; стоматит, гингивит.
Поражение легких и плевры (уремический бронхит, пневмонит, пневмония)
Нарушение свертывания крови с геморрагическим синдромом
Энцефалопатия и периферическая полинейропатия
Развитие иммунодефицитного состояния с присоединением вторичной инфекции
Показатели ХПН
Изменение диуреза (никтурия, полиурия, олигурия)
Снижение относительной плотности мочи - гипостенурия, изогипостенурия
Помнить, что 1% сахара в моче повышает уд. вес на 0,004, каждые 3 г белка в литре мочи на 0,01
Повышение в крови показателей азотистого обмена
Снижение СКФ ниже 80-90 мл/мин
Снижение канальцевой реабсорбции ниже 98%
Нарушение электролитного баланса в зависимости от стадии ХПН:
гипо- и гиперкалиемия (норма 3,8-5,6 ммоль/л)
гипо- или гипернатриемия (норма 135-153 ммоль/л)
гипокальциемия (норма 2,2-2,6 ммоль/л)
гиперфосфатемия (норма неорганического фосфора 0,7-1,8 ммоль/л)
|
|
|
гипермагниемия в терминальной стадии (норма 0,7-1,1 ммоль/л)
Нарушение кислотно-щелочного равновесия
Изотопная ренография и динамическая сцинтиграфия (снижение секреторно-экскреторной функции почек)
УЗИ почек - уменьшение размеров почек, снижение ренокортикального индекса
Клинические признаки
Прочие исследования по показаниям
|
|
|
