Акушерские кровотечения в III триместре беременности

Акушерские кровотечения в III триместре беременности

Предлежание плаценты

Распространенность предлежания плаценты со­ставляет приблизительно 1 случай на 200 беремен­ностей. Риск предлежания плаценты значительно возрастает при кесаревом сечении и удалении мио­мы матки в анамнезе. Другие факторы риска: мно­гоплодная беременность, возраст (чем больше воз­раст, тем выше риск предлежания плаценты), круп­ные размеры плаценты. Выделяют следующие виды предлежания плаценты: полное предлежание (плацента полностью закрывает внутренний зев); частичное предлежание (плацента частично закры­вает внутренний зев); низкое расположение пла­центы, когда ее край располагается вблизи от внут­реннего зева. Типичный симптом — безболезненное кровотечение из половых путей. Хотя в большинстве случаев кровотечение самостоятельно прекра­щается, в любой момент времени оно может возникнуть опять. В отсутствие сильного кровоте­чения и сроке беременности меньше 37 нед можно ограничиться постельным режимом и наблюдени­ем. При сроке больше 37 недель обычно проводят родоразрешение с помощью кесарева сечения. При низком расположении плаценты в отсутствие силь­ного кровотечения иногда возможно родоразреше­ние через естественные родовые пути.

При кровотечении из половых путей у роженицы необходимо прежде всего заподозрить предлежание плаценты, до тех пор, пока этот диагноз не будет подтвержден или опровергнут с помощью инстру­ментальных методов диагностики. Абдоминальное УЗИ позволяет достаточно точно визуализировать расположение плаценты, но иногда для верифика­ции диагноза требуется прямое влагалищное обсле­дование в зеркалах. Поскольку это обследование само по себе может спровоцировать обильное кро­вотечение, необходима так называемая " двойная страховка". Роженицу укладывают в литотомиче-ское положение для обследования (и, возможно, для родов через естественные родовые пути), одно­временно подготавливая все необходимое для быст­рого выполнения кесарева сечения в случае возник­новения обильного кровотечения. Отсюда понятно, что при этом обследовании обязательно должен присутствовать анестезиолог. До начала обследова­ния необходимо установить два в/в катетера боль­шого диаметра, устранить гиповолемию и подгото­виться к переливанию препаратов крови. Катетери­зация центральной вены позволяет проводить гемодинамический мониторинг и значительно об­легчает инфузионно-трансфузионную терапию при массивной кровопотере. Проводят преоксигенацию.

Предлежание плаценты или кесарево сечение в анамнезе сопряжены с повышенным риском так называемого плотного прикрепления плаценты (pla­centa adhaerens, когда ворсины хориона достигают базального слоя децидуальной оболочки), а также проникновения ворсин хориона в миометрий (врас­тание и прорастание плаценты — соответственно, placenta increta и placenta concreta). При этих со­стояниях высок риск опасного для жизни матери кровотечения. В таких случаях после родов и руч­ного отделения плаценты иногда возникает про-фузное кровотечение, для остановки которого тре­буется гистерэктомия. Высок риск коагулопатии.

Преждевременная отслойка плаценты

Преждевременная отслойка плаценты встреча­ется приблизительно в 1-2 случаев на 100 родов. Факторы риска этого осложнения: артериальная гипертония, травма, короткая пуповина, большое количество родов, аномалии матки. Типичные жа­лобы — кровотечение из половых путей в сочетании с болью. Диагноз устанавливают после исключения предлежания плаценты. Если срок беременности превышает 37 нед, то при легкой и среднетяжелой преждевременной отслойке плаценты в большин­стве случаев возможно родоразрешение через есте­ственные родовые пути. Кровь может скапливаться в полости матки, что приводит к недооценке общей кровопотери. Тяжелая преждевременная отслойка плаценты сопряжена с высоким риском коагулопа-тии, особенно при гибели плода. Считают, что при­чиной коагулопатии является активация циркули­рующего в крови плазминогена (фибринолиз) и вы­свобождение тканевого тромбопластина, что про­воцирует ДВС-синдром. Тяжелая преждевременная отслойка плаценты представляет серьезную опас­ность для жизни и является показанием к немедленно­му кесареву сечению в условиях общей анестезии. Час­то возникает необходимость в массивном перелива­нии препаратов крови, в том числе в возмещении дефицита факторов свертывания и тромбоцитов.

Разрыв матки

Разрывы матки встречаются относительно ред­ко (1 случай на 1000-3000 родов). Причины разры­ва матки в родах: (1) разрыв матки по рубцу после кесарева сечения (обычно классического), удале­ния большой миомы, реконструктивной операции; 2) внутриматочные манипуляции или применение щипцов; 3) спонтанный разрыв при затяжных ро­дах (особенно на фоне родостимуляции окситоци-ном), несоответствии размеров предлежащей части плода и выходного отдела таза, при очень большой, истонченной и атоничной матке. Разрыв матки мо­жет проявляться массивным кровотечением из по­ловых путей, или же артериальной гипотонией на фоне скрытого кровотечения в брюшную полость. Даже если роды проходят в условиях эпидуральной анестезии, разрыв матки проявляется внезапно возникшей постоянной болью в животе и артери­альной гипотонией. Использование низкой концен­трации местных анестетиков облегчает раннее рас­познавание разрыва матки. Лечение заключается в агрессивной инфузионной терапии и немедленной лапаротомии в условиях общей анестезии.