Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания

Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания

Беременность и роды приводят к выраженным изменениям со стороны кровообращения, что мо­жет декомпенсировать сопутствующие сердеч­но-сосудистые заболевания, имеющиеся у 2% бере­менных. Эти заболевания в основном представля­ют собой ревматические пороки сердца, но в последнее время становится больше пациенток с врожденными пороками сердца. В ходе анестезии необходимо минимизировать стресс, оказываемый родами на сердечно-сосудистую систему. Особен­ности анестезии при сопутствующих сердечно-со­судистых заболеваниях описаны в других разделах руководства. С точки зрения анестезиолога эти за­болевания следует условно разделить на две груп­пы. Первая включает пороки митрального клапана, аортальную недостаточность и врожденные пороки со сбросом слева направо. У этих больных целесо­образно проводить регионарную блокаду, особенно продленную эпидуральную анестезию. Вызывае­мая ею симпатическая блокада уменьшает пред-и постнагрузку, снижает давление в легочной арте­рии, а в некоторых случаях увеличивает сердечный выброс.

Во вторую группу относят аортальный стеноз, врожденные пороки сердца со сбросом справа-на­лево или двунаправленным сбросом, а также пер­вичную легочную гипертензию. Напротив, при этих заболеваниях вызываемое регионарной ане­стезией снижение пре- и постнагрузки оказывает весьма неблагоприятное воздействие и очень плохо переносится. Целесообразно интратекальное вве­дение опиоидов, системное введение анальгетиков, блокада полового нерва и, при необходимости, об­щая анестезия.

Эмболия околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами — редкое, но опасное осложнение родов и кесарева сечения. Час­тота составляет 1: 20 000 родоразрешений. Мате­ринская смертность достигает 86%, смертность в первый час составляет 50%. Околоплодные воды могут попасть в кровь через любой разрыв в плод­ных оболочках. Такие разрывы могут возникать как в ходе нормальных родов через естественные родо­вые пути и при неосложненном кесаревом сечении, так и при преждевременной отслойке плаценты, предлежании плаценты и разрыве матки. Помимо клеток покровного эпителия плода, околоплодные воды содержат различные простагландины и лейкотриены, играющие важную роль в генезе эмбо­лии.

Симптомы включают внезапно возникшее та-хипноэ, цианоз, шок и генерализованную кровоточи­вость. Эти проявления обусловлены тремя патофи­зиологическими механизмами: (1) острая эмболия легочной артерии; (2) диссеминированное внутри-сосудистое свертывание (ДВС-синдром); и (3) ато­ния матки. Могут возникнуть судороги и отек лег­ких — как с кардиогенным, так и с некардиогенным компонентом. Часто развивается острая дисфунк­ция ЛЖ. Диагноз эмболии околоплодными водами верифицируют при обнаружении клеток покровно­го эпителия плода в крови матери, полученной при катетеризации центральной вены, или на аутопсии, при обнаружении клеток покровного эпителия плода в мелких ветвях легочной артерии. Несмотря на сложности при диагностике, именно эмболию околоплодными водами необходимо заподозрить при выраженной дыхательной недостаточности и коллапсе кровообращения. Дифференциальный диагноз: ТЭЛА, воздушная эмболия легочной арте­рии, септицемия, разрыв печени или внутричереп­ное кровоизлияние на фоне преэклампсии.

Лечение: агрессивная СЛР, стабилизация, сим­птоматическое лечение. Если остановка кровообра­щения возникает до родоразрешения, то закрытый массаж сердца малоэффективен. Закрытый массаж сердца неэффективен ни в положении на спине (по­тому что беременная матка сдавливает аорту и ниж­нюю полую вену), ни при повороте на бок (невоз­можно полноценно сдавить сердце между грудиной и позвоночником). Экстренное родоразрешение значительно улучшает прогноз для матери и плода, поэтому необходимо как можно быстрее выпол-нить кесарево сечение. После успешной СЛР необ­ходимо стабилизировать состояние с помощью ИВЛ, инфузионной и инотропной терапии, показан инвазивный гемодинамический мониторинг. При атонии матки используют окситоцин и метилэрго-новин, при коагулопатии переливают тромбоци-тарную массу и факторы свертывания.

Послеродовое кровотечение

Послеродовым кровотечением называют со­стояние, когда общая кровопотеря в третьем перио­де родов и в первые 24 ч после родов через естест­венные родовые пути превышает 500 мл. Распро­страненность составляет 4%. Факторы риска: затянувшийся третий период родов, преэклампсия, многоплодная беременность, наложение акушер­ских щипцов, медиолатеральная эпизиотомия. Наиболее распространенные причины: атония матки, разрывы и гематомы мягких тканей родовых пу­тей, задержка частей плаценты в матке, выворот матки. Иногда кровотечение обусловлено коагуло-патией.

Может возникать необходимость в катетериза­ции центральной вены, инфузионно-трансфузион-ной терапии, а также в проведении анестезии для тщательного обследования влагалища, шейки мат­ки и матки. Для обезболивания при ушивании раз­рывов мягких тканей промежности используют ме­стную инфильтрационную анестезию или блокаду половых нервов. Остаточное действие эпидураль­ной или спинномозговой анестезии облегчает ис­следование родовых путей, но часто требуется до­полнительное введение опиоидов или закиси азота. Индукция спинномозговой и эпидуральной анесте­зии противопоказана из-за гиповолемии. Двуруч­ный массаж матки, ручное отдаление плаценты, вправление выворота матки и ушивание крупных разрывов мягких тканей обычно выполняют в усло­виях общей анестезии. В редких случаях для оста­новки кровотечения возникает необходимость в экстренной лапаротомии и гистерэктомии.