Глава 3. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации

 

3.1 Общие сведения, принципы и сущность Обязательного Медицинского Страхования в Российской Федерации

 

При нарастающем обвале экономики и разрушении государственного здравоохранения в той форме, в которой оно существовало во времена СССР., надо было срочно найти такой вариант решения проблемы, который бы позволил перевести систему здравоохранения на работу в условиях рынка, начать реальное, а не декларативное реформирование отрасли, взяв за основу экономические методы управления. Таким решением проблемы стало внедрение системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Начавшиеся преобразования позволили избежать развала государственной системы здравоохранения и, в основном, сохранить для населения (особенно для социально незащищенных слоев) доступную и бесплатную медицинскую помощь. Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

Обязательное медицинское страхование - составная часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

В результате реформы социального страхования при социально ориентированной рыночной экономике должны быть достигнуты следующие основные цели:

· формирование различных видов социального страхования и разветвленной структуры его, позволяющей обеспечить застрахованным гражданам социальные гарантии;

· построение страховых систем с учетом профессиональных и региональных особенностей, обеспечивающих точный расчет финансовых средств, достаточных для выполнения обязательств по конкретным видам страхования;

· обязательное участие работающих во взносах по большинству видов социального страхования и повышение их ответственности за формирование условий своей жизни;

· осуществление социального страхования структурами, не находящимся в непосредственном ведении государства;

· развитие механизмов самоуправления и саморегуляции в страховых структурах.

Все вышеперечисленное можно отнести и к системе обязательного медицинского страхования. Конечно, сразу добиться осуществления данных целей очень трудно. Однако, несмотря на все проблемы, связанные с внедрением в России обязательного медицинского страхования, организационно эта система уже внедрена.

 

Таблица 5

Динамика развития инфраструктуры системы ОМС в 1997-2005гг.

	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005
Число ТФОМС	79	81	88	89	89	89	90	90	91
Число Филиалов	587	1103	1140	1108	1160	1170	1123	1129	982
Число СМО	164	439	536	538	461	415	378	362	361
Число ЛПУ	Н.Д	4501	8218	8737	8788	8976	8236	7630	8269

 

В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная.

Государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь, в основу которой заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Частная медицина, представленная частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности и финансируется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

В широком смысле медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется «снизу». Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.

В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, с гарантией получения ее, причем объем и характер определяются условиями страхового договора.

В медицинском страховании различается добровольное и обязательное медицинское страхование. Последнее является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

 

Таблица 6

Динамика поступления в территориальные фонды ОМС 1998-2004 млрд.рублей

Поступление Средств	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004
Всего	14	21,2	28,5	37,9	46,8	69,9	89,6
Поступление Страховых Взносов	8,4	12,9	17,3	23,8	31,2	47,6	52,8
Поступление Платежей из Бюджета	4,0	5,6	6,5	8,4	10,9	17,9	23,8
Доходы от Использования Временно Свободных Финансовых средств	0,5	0,1	0,1	0,7	0,05	0,1	0,1
Штрафы, пени	0,5	0,8	1,8	2,0	2,5	0,6	8,1

 

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» является частью государственной политики и системы социального страхования. Основной программой ОМС является Базовая программа ОМС, которая разрабатывается Министерством здравоохранения РФ, согласовывается Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС, утверждается Правительством и включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение, осуществляется за счет средств ОМС и реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования.

Медицинская помощь в рамках базовой программы предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при ОМС являются:

· для неработающего населения - Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация;

· для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий[4].

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Задачи, функции, права и обязанности страховой медицинской организации, ее финансирование и финансовая деятельность определена документом ''Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование'', утвержденным постановлением Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993г. №1018.

Страховая медицинская организация включает в себя следующее:

· проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений,

· реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания,

· защищает права и интересы своих клиентов,

· обеспечивает выдачу и учет страховых полисов

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются лечебно-профилактические учреждения, имеющие лицензии, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Обязательное медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и ответственность сторон. Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.

Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования единого образца, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

Фонды обязательного медицинского страхования – это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, основными задачами которых является:

- аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование,

- обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение,

- обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования.

Деятельность Федерального фонда обязательного медицинского страхования регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства.

 

Таблица 7.

Принципы ОМС.

Принцип	Сущность принципа
Всеобщность	Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования
Государственность	Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный и территориальный фонды ОМС, Специализированные страховые медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.
Некоммер. характер	Вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования.
Обязательность	Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 3,6% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном порядке, а также несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и /или штрафа

 

Деятельность Территориальных фондов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ.

Территориальные фонды ОМС выполняют роль центральной финансирующей организации страховой медицине. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а так же объектами здравоохранения. При этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

В настоящее время в ОМС – это мощный, динамично развивающийся и реально действующий во всех регионах страны социально направленный страховой институт. Именно ему, как одной из форм социального страхования и социальной зашиты, о отводится роль основного двигателя в адаптации бюджетной модели здравоохранения к условиям рыночной экономики.

Внедрение в России системы ОМС предполагало финансовую поддержку бюджета здравоохранения дополнительным источником финансирования в виде страховых взносов работодателей в размере 3,6% от фонда оплаты труда с постепенным его увеличением. При этом бюджет здравоохранения не должен был уменьшаться. На деле в 1996 году возникла критическая ситуация, когда финансовые органы стали уменьшать бюджеты здравоохранения на сумму, которую собирала система ОМС.

В связи с этим с 1997 года разработана Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Впервые нормативны объемов необходимой медицинской помощи были утверждены на уровне Правительства РФ постановлением от 11 сентября 1998 года №1096 и действует в редакции постановления Правительства РФ от 24.07.2001 №550. В перспективе объектом обязательного медицинского страхования должны стать не случаи заболевания застрахованного, а состояние их здоровья.

Действуют также методические рекомендации по порядку формирования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи от 28.08.2001 года, утвержденные Минздравом России, Федеральным фондом ОМС и согласованны с Минфином России, которые определяют минимально необходимые объемы медицинской помощи и финансовые ресурсы их обеспечения не только за счет средств ОМС, но и бюджетов здравоохранения всех уровней, а также единые подходы к расчету необходимых затрат для выполнения соответствующих объемов медицинской помощи.

Территориальные программы госгарантий формируются и реализуются в субъектах Федерации уже в течении 4 лет, и сегодня можно говорить об определенных положительных результатах этой работы.

В 2001 году территориальные программы госгарантий в установленном порядке были утверждены в 84 субъектах РФ (94%).

Вместе с тем реализация этих программ выявила ряд нерешенных задач, в частности: практически не происходит реструктуризация объемов медицинской помощи, превалирует дорогостоящая стационарная медицинская помощь, плохо внедряются стационарозамещающие технологии и т.д.

Еще один аспект деятельности системы ОМС – организация работы по защите прав застрахованных граждан. Задачей ТФОМС и СМО является разрешение споров и конфликтных ситуаций, возникших в ходе оказания медицинской помощи между застрахованным и медицинским учреждением, на уровне досудебного разбирательства. С этой целью создаются вневедомственные согласительные комиссии по контролю качества оказания медицинской помощи и защите прав застрахованных.

Однако возникшие споры не всегда могут быть урегулированы на уровне досудебного разбирательства. Только 2004 году судами РФ было рассмотрено 429 дел и возмещено по удовлетворенным искам 3,45 млн.рублей. Основные причины обращения застрахованных в суды – недостатки оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения.

В связи с этим особую важность приобретает организация и проведение вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. В целом по стране этот очень важный социальный институт успешно развивается. В 2004 году проведено на 20% больше экспертиз, чем 2003 году.

 

3.2 Основные модели Обязательного Медицинского Страхования

 

Инфраструктура системы ОМС вбирает в себя огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая из них может иметь несколько типов реализации, зависящих от вариантов финансового взаимодействия подсистем, входящих в нее, наличие связей различного характера между ними и влияние подсистем на обеспечение государственной политики в деле внедрения ОМС[5]. Базисом каждой системы ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события. В 42 субъектах РВ имеются страховые медицинские организации, в 19 СМО и филиалы ТФОМС, в 30- только ТФОМС.

Законодательной базой предусмотрено 3 варианта движения финансовых средств:

1. движением финансового потока от территориального фонда ОМС через страховые медицинские организации в медицинские учреждения;

2. финансированием медицинских учреждений осуществляется через страховые медицинские организации и непосредственно территориальным фондом. Всеобщность страхования обеспечивается филиалами территориальных фондов;

3. финансированием медицинских учреждений осуществляется только территориальным фондом. Функции страховщика выполняют филиалы территориальных фондов ОМС.

На территории Томской области движение финансовых средств осуществляется через страховые медицинские организации, которые выполняют роль страховщика. Томский территориальный фонд ОМС финансирует только иногородних застрахованных лиц.

Существование различных схем финансовых потоков обусловлено в первую очередь:

· различной степенью готовности территорий к внедрению системы обязательного медицинского страхования;

· финансовыми возможностями регионов;

· национально-территориальными и политическими особенностями регионов.

Таким образом, движение финансовых потоков предопределяется функционально-организационной структурой системы. Изменение организационной подсистемы ОМС (территориального фонда в дальнейшем) предопределяет движение финансовых средств по двум вариантам: страховые взносы могут перечисляться страхователем на:

· счет исполнительной дирекции ТФ

· счета филиалов фонда.

В субъектах РФ в настоящее время созданы модели системы ОМС, которые целесообразно разделить на две группы:

1. модели, в структуре которых нет филиалов ТФ;

2. модели, в структуре которых филиалы ТФ имеются.

Денежные средства от территориальных фондов на финансирование территориальной программы ОМС могут перечисляться на счет головной СМО или на счета филиалов.

Основная роль в формировании модели системы ОМС региона принадлежит месту, занимаемому территориальным фондом в системе ОМС и если фонд теряет свою самостоятельность, то формирование модели системы ОМС происходит по типу:

1. фонд

2. орган управления здравоохранением

3. страховая медицинская организация

Наименьшей финансовой устойчивостью обладает модель «Орган управления здравоохранения», т.к. за счет средств ОМС решаются зачастую проблемы бюджетного финансирования: включение в территориальную программу объемов и видов медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение в себестоимость медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС практически всех затрат по статьям сметы.

В ряде регионов сочетаются элементы той или другой модели, формируются другие типы системы ОМС, легитимность существования которых вызывает сомнения. Так в отдельных территориях Мурманской области наблюдалось раздельное поступление страховых взносов за работающее население на счета ТФ, а платежей на ОМС неработающего населения на счета органов управления здравоохранением, минуя ТФ и СМО.

В Красноярском крае финансирование амбулаторн6о-поликлинической помощи осуществляется СМО, а стационарной – ТФ, минуя СМО. В ряде территорий финансирование СМО проводиться не в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами, а в соответствии с объемами оказываемой населению медицинской помощи, превращая фонд в случае отсутствия должного контроля за объемами медицинской помощи в дойную корову[6].

Стабильное функционирования системы ОМС требует разработки мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда, соблюдение законодательной базы ОМС при формировании различных моделей системы ОМС в ходе реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», а также пересмотр взаимосвязей системы ОМС и реорганизация сформированных моделей в соответствии с законодательной базой. Методы оплаты медицинской помощи необходимо подчинить задаче стимулирования процесса реструктуризации здравоохранения, что предполагает постепенный переход от оплаты фактических объемов медицинской помощи к оплате планируемых объемов отдельных видов медицинской помощи, определяемых на основе заказа медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи на территории Томской области производится по тарифам, утвержденным Согласительной комиссией и «Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС Томской области». Из средств ОМС с 01.01.2005 года финансируются все статьи расходов ЛПУ за исключения, статьи: капитальный ремонт и приобретение оборудования (местный бюджет).

По итогам 2004 года доходы ТТФОМС составили 1 млрд.202 млн. рублей, расходы 1млрд.204 млн.рублей. В системе ОМС Томской области застраховано более 1 млн.человек. За год на одного работающего жителя области в фонд было перечислено более 1800 рублей, сумма, поступившая на одного неработающего жителя области – почти в 3 раза меньше. Основная доля расходов фонда 94% - это финансирование медицинских организаций для оплаты медицинской помощи застрахованным томичам в пределах области и лечение жителей других регионов, застрахованных в системе ОМС в местных лечебных учреждениях. В структуре расходов оплата медицинских услуг составила 95%, что составило 1 млрд.140 млн. рублей, в том числе 808 млн.рублей на оплату труда с начислениями,246 млн.рублей на медикаменты, 66 млн.рублей на продукты питания, 20 млн.рублей на мягкий инвентарь. Из них 72% это оплата стационарной помощи,23 % амбулаторно-поликлинической и 5% стационарнозамещающей.

В Томской области доля страховых платежей на обязательное медицинское страхование на неработающее население за счет средств консолидированного бюджета совместно с бюджетом г.Северска в общем объеме доходов ТТФОМС возрастает (2003г. - 29%, в 2004г. – 32%, на 2005г. – 42%),.Кроме того в 2004 году в соответствии с Соглашением Администрации Томской области и Пенсионным фондом РФ осуществлялось финансирование расходов по оказанию адресной помощи неработающим пенсионерам путем дополнительных платежей на сумму свыше 78 млн.рублей.

 

⇐ Предыдущая123Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: