 |
Основные принципы медицинской биоэтики в паллиативной помощи
|
|
|
|
ПРИНЦИП УВАЖЕНИЯ АВТОНОМИИ ПАЦИЕНТА.
Для осуществления этого принципа в практике специалистам паллиативной помощи необходимо:
· согласовывать приоритеты и цели помощи с пациентами и их родными,
· обсуждать варианты лечения с пациентом и совместно формулировать планы помощи,
· не отказывать в предоставлении информации, которую пациент желает получить,
· удовлетворять потребность пациента в информации о любом виде лечения,
· уважать желание пациента отказаться от лечения.
ПРИНЦИП НЕДЕЯНИЯ ЗЛА («НЕ НАВРЕДИ»).
Реализация этих принципов подразумевает, что специалисты паллиативной помощи должны:
· тщательно оценить все преимущества и трудности, которые могут возникнуть в результате планируемого лечения,
· тщательно взвесить вероятность получения осложнений и вероятность достижения положительных результатов, планируемых при проведении того или иного диагностического или лечебного мероприятия ('не навреди'),
· реализовать право каждого больного на получение самого высокого стандарта помощи в пределах имеющихся ресурсов, а также сделать все возможное для организации необходимого лечения за счет перераспределения имеющихся средств и привлечения дополнительных возможностей.
ПРИНЦИП БЛАГОДЕЯНИЯ
Обеспечение благополучия пациента в конце его жизни (до самого момента смерти) достигается удовлетворением интересов больного. Но каковы эти интересы? Jansen L.A., Johnston B.E., и Sulmasy D.P. (2003) подразделяют интересы больного, нуждающегося в паллиативной помощи в конце жизни, на две большие категории:
· феноменологические интересы (напрямую связанные с жалобами и фактическими переживаниями больного);
|
|
|
· нефеноменологические (напрямую не связаны с фактическими переживаниями больного).
К первой категории относятся интересы больного, который находится в состоянии физического дискомфорта, то есть его беспокоят боль, одышка и др. физические симптомы, приносящие неудобство. Первостепенная задача паллиативной медицины – обеспечить избавление больного от боли и страдания, которые часто имеют место в конце жизни. Хотя эти жалобы и субъективны, хорошие специалисты паллиативной помощи должны выявить и оценить их. Например, пациентам, которым необходимо обезболивание, предлагается оценить уровень боли по специальной градуированной шкале (от 0 до 10 баллов). Это мероприятие является руководством для клинициста, который производит обезболивание, обеспечивая комфорт больному. Чтобы удовлетворить феноменологические интересы больного в конце жизни, медики должны избавить больного от боли. Кроме боли они должны избавить больного от страдания.
Термины боль и страдание не являются синонимами. В соответствии со стандартным определением боль – это неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение человека, вызванное фактическим или потенциальным повреждением тканей. Напротив, страдание - более широкое понятие, которое включает в себя понятие боли, но не ограничивается им. В определении страдания большая роль принадлежит социальным и психологическим компонентам. Например, больные часто страдают, переживая отрицательные изменения в своем состоянии. Они также могут испытывать страдания от изменения привычного образа жизни и ощущения, что они стали не теми, кем были раньше. Это в свою очередь приводит к страданиям другого рода.
Что такое боль хорошо понятно всем. В клинической практике онколога существуют стандартные методики измерения интенсивности боли и стандартные мероприятия по купированию боли. Страдание – совсем другое дело. Это неопределенное, противоречивое и плохо понимаемое ощущение. Как отметил один писатель, «у медиков нет договоренности и достоверных стандартов для оценки страдания и определения его величины. Также нет никаких методов, чтобы определить, уменьшили ли страдание пациента проведенные мероприятия паллиативной помощи или нет». Эта неопределенность в понимании страдания имеет важное значение при оказании паллиативной помощи.
|
|
|
Большое место в паллиативной помощи занимает процесс удовлетворения феноменологических интересов больного в конце жизни. Но нефеноменологические интересы также не должны быть игнорированы. Эти интересы не связаны с поддержанием физического комфорта пациента. Примерами могут служить потребность скрывать тайну и постоянную тревогу. Именно эти потребности часто остаются незамеченными. Наличие этих интересов требует организации психотерапевтической помощи, серьезного обсуждения этих вопросов с больными, и, конечно же, хороших и доверительных отношений между врачом и пациентом.
ПРИНЦИПЫ СПРАВЕДЛИВОСТИ И ВЕРНОСТИ
В сфере паллиативной помощи, как нигде в медицине, приобретает жизненную важность соблюдение одного из основных принципов биоэтики – принципа справедливости. Хотелось бы выделить три основные его составляющие, имеющие особую актуальность для паллиативной помощи, как медико-социальной помощи в конце жизни и помощи умирающему больному:
· доступность помощи для категории населения, не способной на активную защиту своих прав;
· обеспечение бесплатности этой помощи, которая предоставляется одной из самых социально незащищенных групп населения, особенно в условиях затянувшихся экономических реформ в России;
· тщательный подбор медицинского персонала, начиная с руководителя учреждения, который способен не только на выполнение служебных обязанностей, но и на проявление милосердия к умирающим больным и безусловное соблюдение этических норм и принципов, среди которых на первом месте честность и верность человеческому и медицинскому долгу.
ПРИНЦИП УВАЖЕНИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ДОСТОИНСТВА ПАЦИЕНТА
Основополагающий принцип медицинской биоэтики, он невидимо присутствует в каждом из других принципов. Однако его трактовка в контексте паллиативной помощи имеет свои особенности.
|
|
|
Принцип уважения человеческого достоинства иногда отождествляется с принципом уважения автономии (независимости в принятии собственных решений и их реализации) больного.
Инкурабельные больные, как и другие больные, имеют свои желания относительно того лечения, которое они хотели бы получить. Необходимость уважения этих желаний определяет поведение врача. Так врач не должен навязывать больному того лечения, от которого тот отказывается.
Например, если компетентный больной отказывается от поддерживающей жизнь терапии, врачи не должны назначать её, даже если они верят в то, что на данном этапе жизнь больного может быть еще поддержана. С другой стороны, врач должен помочь пациенту получить достаточную информацию о своей болезни, диагнозе и лечении в доступной для его понимания форме. В обязанность врача входит также необходимость обсудить с больным его пожелания относительно лечение на перспективу, если при ухудшении самочувствия он будет не в состоянии принимать решения самостоятельно. В некоторых западных странах это обычно сопровождается тем, что больному предлагают заполнить «директиву», в которой отражается его решение о предпочитаемом лечении в случае, если он будет не в состоянии в дальнейшем выразить его сам, или записывается имя и адрес человека, которому он доверяет принимать решения относительно тактики дальнейшего лечения. Составление заблаговременных планов больного приобретает особое
значение в том случае, если больной боится быть отвергнутым обществом или не имеет доверительных отношений в семьи и с друзьями. Некоторые больные сохраняют в тайне от близких правду о своём диагнозе и прогнозе. Врач должен иметь это в виду и помочь найти необходимую поддержку.
Обеспечение автономии больного важная, но и не единственная составляющая реализации принципа уважении достоинства пациента как личности. Врачи не должны следовать желаниям своих больных слепо. Это очевидно в тех случаях, когда пациенты просят назначить им лечение или манипуляции, которые определённо не имеют медицинских показаний. В этом случае врачу не следует идти «на поводу». Особенно важно иметь это в виду, когда речь идёт о пациенте в конце его жизни. Такие больные могут просить врача ускорить наступление смерти, поскольку они считают, что продолжающая жизнь более не благо, а бремя. Или же они могут наоборот просить о проведении процедур и манипуляций, которые не имеют с медицинской точки зрения никакого смысла (тщетны). Отказ от выполнения просьбы больного в этих случаях свидетельствует как раз об уважении человеческого достоинства. Конечно, врач должен обладать достаточной этической рассудительностью и опытом, чтобы решить, как и когда он должен отвечать на желания больного. Важно подчеркнуть то, что уважение человеческого достоинства не может быть сведено лишь к необходимости уважения автономии пациента.
|
|
|
|
|
|
