 |
Восходящая и нисходящая части ободочной кишки
|
|
|
|
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студентка 5 курса,
Лечебного факультета, группы 1209
Каримова Е.А.
Проверила: кмн, доцент Бужак Н.С.
.
Томск 2016 г.
Официальный анамнез:
Ф.И.О.: Аникина Раиса Степановна
Возраст: 77
Семейное положение: вдова
Национальность: русская
Профессия: пенсионер
Место жительства: г. Томск, ул. Киевская
Дата поступления: 30. 08.16.
Клинический диагноз:
Основное заболевание:
Сальмонелез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, средней степени тяжести, острое течение, Salmonella enteritidis/
Сопутствующие заболевания
Гипертоническая болезнь 3стадии, риск 4. ОНМК в 2001 г ХИМ 2 стадия. Язвенная болезнь желудка. Паховая грыжа слева, пупочная грыжа. Хирургические вмешательства по поводу паховой грыжи справа.
Анамнез заболевания
Жалобы при поступлении:
На повышение температуры тела до 39, 90С, недомогание, слабость, тошноту, неукратимую рвоту, жидкий стул (многократный), боли в животе преимущественно эпигастрии преимущественно слева.
Жалобы на момент курации: на общую слабость и снижение аппетита.
Начало и развитие заболевания:
Считает себя больной с 21.07.16. когда появилась тошнота, неукратимая рвота и многократный жидкий стул. Накануне заболевания ела грецкие орехи, баклажаны, конфеты, буженину, все продукты из Одессы. Повышение температуры тела отмечает на 3 день. Лечилась самостоятельно принимая энтерофурил в суспензии, парацетомол для снижения температуры. Диарея стала реже, рвота прекратилась, но температура сохранялась. На 10 сутки заболевания вызвала скорую медицинскую помощь, по которой доставлена в инфекционное отделение с диагнозом ОКИ. В клинике был собран анамнез, произведен осмотр, составлен план обследования, выставлен предварительный диагноз:
|
|
|
Личный анамнез больного:
Родился в срок, вскармливалась грудью матери. Рос и развивался нормально, от сверстников в интеллектуальном и физическом плане не отличался. В детстве болел простудными заболеваниями. Аллергии отрицает. В детстве болела простудными заболеваниями, корью, «свинкой».Перенесенные заболевания гипертоническая болезнь 3стадии, риск 4. ОНМК в 2001 г ХИМ 2 стадия. Язвенная болезнь желудка выявленная 10 лет назад. Паховая грыжа, пупочная грыжа. Хирургические вмешательства по поводу паховой грыжи справа.
Гинекологический анамнез:
не отягощен, менопауза.
Социально-бытовые условия больного:
Материально обеспечена, проживает в благоустроенной квартире. Со слов пациентки алкоголь употребляет только в праздничные дни, в небольших количествах, отмечает регулярное питание, с погрешностями в диете. Правила гигиены соблюдает, Воду и молоко употребляет пастеризованное. Контакт с инфекционными больными отрицает. Курение отрицает.
Семейный анамнез:
Ближайшие родственники: дочь, зять, внучка. Семейное положение вдова.
Эпидемиологический анамнез: Живет в благоустроенной квартире, семья 4 человека. Правила гигиены соблюдает, Воду, молоко употребляет пастерилизованные. Контакт с инфекционными больными отрицает. Заключение эпидемиологического анамнеза: источник инфекции выявить не удалось, фактором передачи возможно явилась инфицированная пища, путь передачи пищевой, механизм заражения алиментарный.
Общие исследования:
Температура 36,7
Общее состояние больного: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: нормостеническое
Состояние кожных покровов, волосы, ногти:
кожа обычной окраски, с телеангиоэктазами, сухая. Зуда нет. Тургор в норме. Ногти не деформированы, без поперечной исчерченности, «барабанных палочек и часовых стекол» нет. Склеры имеют желтоватый оттенок.
|
|
|
Видимые слизистые: бледно-розовой окраски, без патологических изменений.
Ротовая полость: зубы с кариозными изменениями. Десна розового цвета, без изменений. Язык нормальной величины, розового цвета с белым налетом в центре. Слизистая ротовой полости трещин, язвочек не имеет. Зев спокоен, миндалины не увеличены.
Осмотр лица: выражение лица спокойное, форма носа правильная
Подкожная клетчатка: развита нормально. Распределена равномерно. Отеков нет.
Лимфатическая система (узлы): не увеличены, безболезненны, при пальпации не спаяны.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.
Мышечная система: степень развития умеренная, мышечный тонус сохранен. Признаков атрофии и гипертрофии нет.
Костно-суставная система:
Костная система не изменена.
Проксимальные межфаланговые суставы деформированы за счет узелков гибердена на всех пальцах правой руки и на первом, втором и пятом пальцах левой руки, безболезненны, объем движений полный. Все остальные суставы не деформированы, безболезненны, объем движения полный. Отеков конечностей нет.
Исследование бронхо-легочной системы
Осмотр
Форма грудной клетки: нормостеническая
Симметричность обеих половин: симметричны
Эпигастральный угол: 90 градусов
Выраженность над и под ключичных ямок: умеренно
Движение грудной клетки при дыхании: равномерное, без отставания
Позвоночник: без патологических изгибов.
Пальпация грудной клетки
Болевые точки: отсутствуют
Эластичность грудной клетки: эластична
Голосовое дрожание: на симметричных участках грудной клетки спереди, с боков, сзади определяется одинаково.
Перкуссия лёгких
Сравнительная перкуссия
перкуторный звук над симметричными участками спереди, с боков, сзади одинаков, ясный легочной.
Топографическая перкуссия лёгких
Правое Левое Высота верхушек спереди 3, 5см 3,5 см
сзади на уровне остист.
отр 7 ш.п.
Ширина полей Кренига 7см 7см
Нижняя граница по линиям
Границы подвижности
|
|
|
Окологрудинная V ребро -
Среднеключичная VI ребро -
Передняя подмышечная
VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная
VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная
IХ ребро IХ ребро
Лопаточная
Х ребро Х ребро
Околопозвоночная
ХI ребро ХI ребро
Подвижность нижнего легочного края:
По среднеподмышечной линии:
на вдохе 4 см ниже 8 ребра
на выдохе 4 см
Общая экскурсия 8 см
Аускультация легких:
дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в мин.
Осмотр и пальпация области сердца
1. выпячивание в области сердца: не неблюдается
2. видимая пульсация в области сердца, не наблюдается
3. верхушечный толчок:
- локализация:V межреберье
- характер: положительный
- диаметр:2, 5 см
- сила: не усилен
4. дрожание в области сердца: не наблюдается
5. определение эпигастральной пульсации при спокойном дыхании
при глубоком вдохе, при глубоком выдохе: не наблюдается
6. пальпация – определение болевых точек не определяется
Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости:
| Правая | Левая | Верхняя |
| на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье | на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье | в 3-м межреберье по l.parasternalis |
Границы абсолютной сердечной тупости:
| Правая | Левая | Верхняя |
| На 1 см кнаружи у левого края грудины в IV м/р | на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости | на уровне IV ребра между l.sternalis et l.parasternalis sinistrae |
2. Ширина сосудистого пучка: 5см
Аускультация, тоны сердца:
Ритм правильный, тоны ясные, громкость тонов: над верхушкой сердца I тон громче, чем II.:
а) 1 тона на верхушке сердца: не наблюдается
на основании: не наблюдается
б) 2 тона на основании сердца: не наблюдается
в) «щелчок» открытия митрального клапана: не выслушивается
г) ритм галопа: не выслушивается
Шумы сердца: не выслушиваются.
Аорта и сосуды:
Данные осмотра:
Пульс одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, напряжения. Форма пульсовой волны правильная. Пульс ритмичный, не учащен. Стенка сосуда эластичная. Частота пульса 77 ударов в минуту. Видимая пульсация отсутствует
|
|
|
Артериальное кровяное давление 130\70 мм рт ст. ЧСС70 уд в мин
Органы пищеварения.
Осмотр живота (стоя, лёжа)
а) конфигурация: живот деформирован за счет грыжевого выпячивания
б) участие брюшной стенки в дыхательных движениях: участвует
в) наличие расширенных подкожных вен, рубцов после операций: нет
г) наличие свободной жидкости: не наблюдается
Пальпация живота:
а) поверхностная (ориентировочная)
- степень напряжения брюшной стенки:не напряжена, наблюдается вздутие
- болезненность:болезненна в эпигастрии больше слева
- наличие грыж живота: пупочная грыжа.
б) глубокая
Сигмовидная
пропальпировать не удалось
Слепая
расположена правильно, безболезненная, диаметр 2,5 см, эластичная, гладкая, подвижность достаточная, урчание не определятся
Поперечно-ободочная
расположена правильно, безболезненная, стенка эластичная, гладкая, подвижность достаточная, урчание не определяется, диаметр 1.5 см
восходящая и нисходящая части ободочной кишки
расположены правильно, безболезненны, эластичны, стенки ровные, гладкие, подвижность достаточная, урчание определяется
в) определение шума плеска: не определяяется
г) аускультация кишечника:выслушиваниется перистальтика кишечника
Исследование желудка:
а) перкуссия желудка: 2.5 см выше пупка
б) аускульто-аффрикция (определение нижней границы): 2.5 см выше пупка
в) определение шума плеска: не определяется
г) пальпация: желудок расположен правильно, стенка гладкая, ровная, эластичная, болезненная, край смещаем.
Исследование печени:
а) видимое увеличение печени, её пульсация: не наблюдается
б) перкуссия печени:
верхняя относительная граница: V ребро
верхняя абсолютная граница: VI ребро
в) размеры печени по Курлову
l.mediaclavicularis dextra 10см
L.mediana anterior 9 см
по левой реберной дуге 7 см
г) пальпация печени
нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги, безболезненна.
Стул водянистый без примесей, стула при осмотре нет.
Исследование селезёнки
Перкуссия селезёнки:
а) длинник 11см
б) поперечник 7 см
верхняя граница по левой среднеаксиллярной линии на IX ребре
нижняя граница на XI ребре
нижний передний: край не выходит за линию costaarticularis
задний верхний: не выходит за лопаточную линию
Пальпация селезёнки: не пальпируется
|
|
|
