Восходящая и нисходящая части ободочной кишки
Стр 1 из 2Следующая ⇒ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студентка 5 курса, Лечебного факультета, группы 1209 Каримова Е.А. Проверила: кмн, доцент Бужак Н.С.
.
Томск 2016 г. Официальный анамнез: Ф.И.О.: Аникина Раиса Степановна Возраст: 77 Семейное положение: вдова Национальность: русская Профессия: пенсионер Место жительства: г. Томск, ул. Киевская Дата поступления: 30. 08.16. Клинический диагноз: Основное заболевание: Сальмонелез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, средней степени тяжести, острое течение, Salmonella enteritidis/ Сопутствующие заболевания Гипертоническая болезнь 3стадии, риск 4. ОНМК в 2001 г ХИМ 2 стадия. Язвенная болезнь желудка. Паховая грыжа слева, пупочная грыжа. Хирургические вмешательства по поводу паховой грыжи справа.
Анамнез заболевания
Жалобы при поступлении: На повышение температуры тела до 39, 90С, недомогание, слабость, тошноту, неукратимую рвоту, жидкий стул (многократный), боли в животе преимущественно эпигастрии преимущественно слева. Жалобы на момент курации: на общую слабость и снижение аппетита. Начало и развитие заболевания: Считает себя больной с 21.07.16. когда появилась тошнота, неукратимая рвота и многократный жидкий стул. Накануне заболевания ела грецкие орехи, баклажаны, конфеты, буженину, все продукты из Одессы. Повышение температуры тела отмечает на 3 день. Лечилась самостоятельно принимая энтерофурил в суспензии, парацетомол для снижения температуры. Диарея стала реже, рвота прекратилась, но температура сохранялась. На 10 сутки заболевания вызвала скорую медицинскую помощь, по которой доставлена в инфекционное отделение с диагнозом ОКИ. В клинике был собран анамнез, произведен осмотр, составлен план обследования, выставлен предварительный диагноз:
Личный анамнез больного: Родился в срок, вскармливалась грудью матери. Рос и развивался нормально, от сверстников в интеллектуальном и физическом плане не отличался. В детстве болел простудными заболеваниями. Аллергии отрицает. В детстве болела простудными заболеваниями, корью, «свинкой».Перенесенные заболевания гипертоническая болезнь 3стадии, риск 4. ОНМК в 2001 г ХИМ 2 стадия. Язвенная болезнь желудка выявленная 10 лет назад. Паховая грыжа, пупочная грыжа. Хирургические вмешательства по поводу паховой грыжи справа. Гинекологический анамнез: не отягощен, менопауза. Социально-бытовые условия больного: Материально обеспечена, проживает в благоустроенной квартире. Со слов пациентки алкоголь употребляет только в праздничные дни, в небольших количествах, отмечает регулярное питание, с погрешностями в диете. Правила гигиены соблюдает, Воду и молоко употребляет пастеризованное. Контакт с инфекционными больными отрицает. Курение отрицает. Семейный анамнез: Ближайшие родственники: дочь, зять, внучка. Семейное положение вдова. Эпидемиологический анамнез: Живет в благоустроенной квартире, семья 4 человека. Правила гигиены соблюдает, Воду, молоко употребляет пастерилизованные. Контакт с инфекционными больными отрицает. Заключение эпидемиологического анамнеза: источник инфекции выявить не удалось, фактором передачи возможно явилась инфицированная пища, путь передачи пищевой, механизм заражения алиментарный. Общие исследования: Температура 36,7 Общее состояние больного: удовлетворительное Сознание: ясное Положение больного: активное Телосложение: нормостеническое
Состояние кожных покровов, волосы, ногти: кожа обычной окраски, с телеангиоэктазами, сухая. Зуда нет. Тургор в норме. Ногти не деформированы, без поперечной исчерченности, «барабанных палочек и часовых стекол» нет. Склеры имеют желтоватый оттенок.
Видимые слизистые: бледно-розовой окраски, без патологических изменений. Ротовая полость: зубы с кариозными изменениями. Десна розового цвета, без изменений. Язык нормальной величины, розового цвета с белым налетом в центре. Слизистая ротовой полости трещин, язвочек не имеет. Зев спокоен, миндалины не увеличены. Осмотр лица: выражение лица спокойное, форма носа правильная Подкожная клетчатка: развита нормально. Распределена равномерно. Отеков нет. Лимфатическая система (узлы): не увеличены, безболезненны, при пальпации не спаяны.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.
Мышечная система: степень развития умеренная, мышечный тонус сохранен. Признаков атрофии и гипертрофии нет.
Костно-суставная система: Костная система не изменена. Проксимальные межфаланговые суставы деформированы за счет узелков гибердена на всех пальцах правой руки и на первом, втором и пятом пальцах левой руки, безболезненны, объем движений полный. Все остальные суставы не деформированы, безболезненны, объем движения полный. Отеков конечностей нет.
Исследование бронхо-легочной системы
Осмотр Форма грудной клетки: нормостеническая Симметричность обеих половин: симметричны Эпигастральный угол: 90 градусов Выраженность над и под ключичных ямок: умеренно Движение грудной клетки при дыхании: равномерное, без отставания Позвоночник: без патологических изгибов. Пальпация грудной клетки Болевые точки: отсутствуют Эластичность грудной клетки: эластична Голосовое дрожание: на симметричных участках грудной клетки спереди, с боков, сзади определяется одинаково.
Перкуссия лёгких Сравнительная перкуссия перкуторный звук над симметричными участками спереди, с боков, сзади одинаков, ясный легочной.
Топографическая перкуссия лёгких
Правое Левое Высота верхушек спереди 3, 5см 3,5 см сзади на уровне остист. отр 7 ш.п. Ширина полей Кренига 7см 7см
Нижняя граница по линиям Границы подвижности
Окологрудинная V ребро -
Среднеключичная VI ребро -
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IХ ребро IХ ребро
Лопаточная Х ребро Х ребро
Околопозвоночная ХI ребро ХI ребро
Подвижность нижнего легочного края: По среднеподмышечной линии: на вдохе 4 см ниже 8 ребра на выдохе 4 см Общая экскурсия 8 см
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в мин. Осмотр и пальпация области сердца 1. выпячивание в области сердца: не неблюдается 2. видимая пульсация в области сердца, не наблюдается 3. верхушечный толчок: - локализация:V межреберье - характер: положительный - диаметр:2, 5 см - сила: не усилен 4. дрожание в области сердца: не наблюдается 5. определение эпигастральной пульсации при спокойном дыхании при глубоком вдохе, при глубоком выдохе: не наблюдается
6. пальпация – определение болевых точек не определяется
Перкуссия сердца Границы относительной сердечной тупости:
Границы абсолютной сердечной тупости:
2. Ширина сосудистого пучка: 5см
Аускультация, тоны сердца: Ритм правильный, тоны ясные, громкость тонов: над верхушкой сердца I тон громче, чем II.:
а) 1 тона на верхушке сердца: не наблюдается на основании: не наблюдается б) 2 тона на основании сердца: не наблюдается в) «щелчок» открытия митрального клапана: не выслушивается г) ритм галопа: не выслушивается
Шумы сердца: не выслушиваются.
Аорта и сосуды: Данные осмотра: Пульс одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, напряжения. Форма пульсовой волны правильная. Пульс ритмичный, не учащен. Стенка сосуда эластичная. Частота пульса 77 ударов в минуту. Видимая пульсация отсутствует
Артериальное кровяное давление 130\70 мм рт ст. ЧСС70 уд в мин
Органы пищеварения. Осмотр живота (стоя, лёжа)
а) конфигурация: живот деформирован за счет грыжевого выпячивания б) участие брюшной стенки в дыхательных движениях: участвует в) наличие расширенных подкожных вен, рубцов после операций: нет г) наличие свободной жидкости: не наблюдается
Пальпация живота:
а) поверхностная (ориентировочная) - степень напряжения брюшной стенки:не напряжена, наблюдается вздутие - болезненность:болезненна в эпигастрии больше слева - наличие грыж живота: пупочная грыжа. б) глубокая Сигмовидная пропальпировать не удалось Слепая расположена правильно, безболезненная, диаметр 2,5 см, эластичная, гладкая, подвижность достаточная, урчание не определятся
Поперечно-ободочная расположена правильно, безболезненная, стенка эластичная, гладкая, подвижность достаточная, урчание не определяется, диаметр 1.5 см восходящая и нисходящая части ободочной кишки расположены правильно, безболезненны, эластичны, стенки ровные, гладкие, подвижность достаточная, урчание определяется в) определение шума плеска: не определяяется г) аускультация кишечника:выслушиваниется перистальтика кишечника
Исследование желудка:
а) перкуссия желудка: 2.5 см выше пупка б) аускульто-аффрикция (определение нижней границы): 2.5 см выше пупка в) определение шума плеска: не определяется г) пальпация: желудок расположен правильно, стенка гладкая, ровная, эластичная, болезненная, край смещаем.
Исследование печени:
а) видимое увеличение печени, её пульсация: не наблюдается б) перкуссия печени: верхняя относительная граница: V ребро верхняя абсолютная граница: VI ребро в) размеры печени по Курлову l.mediaclavicularis dextra 10см L.mediana anterior 9 см по левой реберной дуге 7 см
г) пальпация печени нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги, безболезненна. Стул водянистый без примесей, стула при осмотре нет. Исследование селезёнки Перкуссия селезёнки: а) длинник 11см б) поперечник 7 см верхняя граница по левой среднеаксиллярной линии на IX ребре нижняя граница на XI ребре нижний передний: край не выходит за линию costaarticularis задний верхний: не выходит за лопаточную линию
Пальпация селезёнки: не пальпируется
Воспользуйтесь поиском по сайту: ©2015 - 2025 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...
|