 |
Инструментальные исследования
|
|
|
|
Определение
Сетчатка глаза – это светочувствительная оболочка, которая обеспечивает две важнейшие функции: центральное зрение и периферическое зрение. Сетчатка глаза является самой внутренней оболочкой глазного яблока, снаружи она прилежит к сосудистой оболочке глазного яблока (к хориоидее). Функционирование сетчатки обеспечивается благодаря хорошему кровоснабжению и прилеганию к наружным оболочкам глаза. Большая часть ткани сетчатки (наружние слои) получает питание благодаря сосудистой оболочке, а меньшая внутренняя часть (внутренние слои) – за счет центральной артерии сетчатки, то есть собственной системы кровоснабжения.
Центральная серозная хориоретинопатия – это заболевание центральной области сетчатки, связанное с повышенной проницаемостью сосудов, в результате чего происходит локальное отслоение сетчатки.
При центральной серозной хориоретинопатии наблюдается повышенная проницаемость капилляров именно в сосудистой оболочке глаза, за счет этого жидкость из кровотока начинает избыточно поступать под ткань сетчатки и развивается ограниченная отслойка сетчатки.
ЦСХ может быть разделена на 2 типа течения. Классическая ЦСХ вызывается одной или несколькими точками просачивания через ПЭС, обнаруживаемые при флюоресцентной ангиографии. Однако в настоящее время известно, что ЦСХ может вызываться и диффузным просачиванием жидкости через ПЭС, что характеризуется отслойкой нейроэпителия сетчатки, лежащей над площадями атрофии ПЭС. При выполнении ФА наблюдаются обширные площади гиперфлюоресценции, которые содержат одну или несколько точек просачивания.
Эпидемиология
Этот недуг поражает молодых мужчин в 8 раз чаще, чем женщин. У больных возрастом более 45 лет это соотношение уменьшается до 3 к 1. В этой группе чаще всего происходит двустороннее поражение сетчатки. В основном заболевание центральная серозная хориоретинопатия наиболее часто выявляется у жителей Азии, а среди европейцев — у испанцев. У 50% пациентов хориопатия переходит в иридоциклит, что характерно для стран с низким уровнем врачебной помощи.
|
|
|
Этиопатогенез
Предыдущие гипотезы связывали развитие заболевания с нарушениями нормального транспорта ионов через ПЭС и очаговую хориоидальную васкулопатию. Появление индоцианин зеленой ангиографии (ICG) выдвинули на первый план важность состояния хориоидальной циркуляции в патогенезе ЦСХ. Ангиография ICG демонстрировала наличие многофокусной повышенной хориоидальной проницаемости и гипофлюоресценцию по площади, наводящие на размышления об очаговой хориоидальной сосудистой дисфункции. Некоторые исследователи полагают, что начальная хориоидальная сосудистая дисфункция впоследствии приводит к вторичной дисфункции прилежащего ПЭС.
Клинические исследования показывают наличие серозной отслойки сетчатки и пигментного эпителия и отсутствие при этом под сетчаткой крови.
При отслойке пигментного эпителия могут определяться локальные потери пигмента и его атрофия, фибрин, и иногда могут наблюдаться отложения липофусцина.
Конституция и системная гипертензия могут коррелировать с ЦСХ, по-видимому, из-за повышенного кортизола и адреналина в крови, которые воздействуют на ауторегуляцию хориоидальной гемодинамики.
Исследование с помощью мкльтифокальной электроретинографии демонстрировали двустороннюю диффузную дисфункцию сетчатки, даже когда ЦСХ был активен только в одном глазу. Эти исследования показывают наличие системных изменений влияющих на них и поддерживают идею диффузного системного эффекта на хориоидальную васкуляризацию.
|
|
|
ЦСХ может быть проявлением системных изменений, которые возникают при:
- трансплантации органов,
- экзогенном введении стероидов,
- эндогенном гиперкортицизме (синдром Кушинга),
- системной гипертензии,
- системной красной волчанке,
- беременности,
- желудочно-пищеводном рефлюксе,
- использовании виагры
- использование психофармакологических препаратов
ЦСХ может быть связано с системной гипертензией и ночным апноэ. Патогенез развития заболевания, как считают, связан с увеличением концентрации кортизола и адреналина, которые воздействуют на механизмы ауторегуляции хориоидальной гемодинамики. Кроме того, установили, что пациенты с ЦСХ имеют снижение парасимпатической активности и значительное увеличение симпатической активности вегетативной нервной системы.
Классификация
Выделяют 3 типа течения ЦСХ: острое, подострое, хроническое.
При остром течении спонтанная абсорбция субретинальной жидкости происходит в течение 1-6 месяцев с восстановлением нормальной или близкой к норме остроте зрения. При флуоресцентной ангиографии определяется классическая картина ЦСХ, которая проявляется одной или несколькими точками просачивания через ПЭС.
Подострое течение у некоторых пациентов ЦСХ продолжается более 6 месяцев, но спонтанно разрешается в течение 12месяцев.
Заболевание, протекающее более 12 месяцев относится к хроническому типу течения.
В настоящее время известно, что ЦСХ может вызвать не только точечные просачивания жидкости через ПЭС, но и диффузные, что характеризуется отслойкой нейроэпителия сетчатки, лежащей над площадями атрофии ПЭС. При выполнении флуоресцентной ангиографии обнаруживаются обширные площади гиперфлюоресценции, которые содержат одну или много точек просачивания, что, как правило, и вызывает хроническое течение заболевания.
Диагностика
При сборе анамнеза и обследовании обращают на себя наличие факторов риска и следующие жалобы:
Безболезненное прогрессирующие снижение остроты зрения, развивающееся постепенно. Появление пятна перед глазом. Искажение формы предметов, вспышки. Определение остроты зрения и рефракции. При визометрии, как правило, определяется снижение зрения. При этом нередко выявляется гиперметропия, которой раньше не было у пациента, которая компенсируется соответствующими линзами. Офтальмоскопия глазного дна в ряде случаев позволяется обнаружить наличие серозной отслойки нейроэпителия. Помимо отслойки нейроэпителия часто выявляются дефекты пигментного слоя, отложения субретинального фибрина, липофусцина. Поскольку нередко отслойка является весьма невысокой и ограниченной, что сложно обнаружить при осмотре, то необходима биомикроскопия глазного дна с линзами высокой диоптрийности 60,78 Д или контактной линзой Гольдмана, что позволяется более точно оценить высоту и распространенность отслойки нейроэпителия.
|
|
|
Наиболее объективным является исследование сетчатки с помощью оптической когерентной томографии.
При выполнении фотостресс-фото определяется скорость восстановления чувствительности, которая при этом, как правило, снижается.
При визоконтрастометрии может определяться снижение контрастной чувствительности. Лабораторные исследования
Они при ЦСХ неинформативны, хотя последние публикации свидетельствуют об увеличении уровня ингибитора активатора профибринолизина-1 в сыворотке пациентов с ЦСХ.
Инструментальные исследования
Оптическая когерентная томография (ОСТ) показывает различные виды патофизиологических изменений при ЦСХ, от проявления субретинальной жидкости и отслойки пигментного эпителия до дистрофических изменений сетчатки при хронической форме течения заболевания. ОСТ особенно полезна в идентификации незначительных и даже субклинических отслоек сетчатки в макулярной зоне.
Флюоресцентная ангиография (ФА) классического ЦСХ показывает одну или более точек просачивания флюоресцеина через ПЭС.
Индоцианин зеленая ангиография (ICG) часто показывает множественные площади просачивания, которые не очевидны клинически или на флюоресцентной ангиограмме. Согласно данным некоторых исследователей, характерные изменения в средней фазе исследования ангиографии ICG позволяет дифференцировать скрытую хориоидальную неоваскуляризацию в старших возрастных группах.
|
|
|
