 |
Дифференциальная диагностика
|
|
|
|
Дифференциальная диагностика заключается в исключении других возможных причин потери сосудами своей непроницаемости. Решающим исследованием, как правило, оказывается флюоресцеиновая или индоцианиновая ангиография сетчатки. Обычно при ангиографии легко выявляются точки, указывающие места утечки красящего вещества, лежащие в пределах области серозной отслойки сетчатки. Разумеется, однозначная оценка возможна только при исключении других возможных причин накопления жидкости, например, хориоидальной неоваскуляризации, воспалений или опухолей.
Лечение
Атрофия фоторецепторов в области центральной ямки наблюдается после серозной отслойки нейроэпителия в течение, примерно, 4 месяцев, несмотря на успешное в последующем прилегание. В связи с этим возможность лечения центральной серозной хориоретинопатии следует рассматривать после 3 месяцев наличия признаков заболевания.
Консервативное лечение
Эффективных медикаментозных средств для лечения ЦСХ в настоящее время нет.
Эффективность транквилизаторов или бета-блокаторов не доказана. Кроме того, исследование 230 пациентов с ЦСХ показало, что использование психофармакологических препаратов (например, транквилизаторы, антидепрессанты) было фактором риска для ЦСХ. Использования кортикостероидов в лечении ЦСХ нужно избегать, потому что это может привести к увеличению уже имеющихся серозных отслоек нейроэпителия.
Ингибиторы VEGF
Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза применяется для редкого осложнения ЦСХ как хориоидальная неоваскуляризация.
В большинстве случаев центральная серозная хориоретинопатия проходит самостоятельно без всякого лечения, локальная серозная отслойка бесследно исчезает, и зрение восстанавливается в былых пределах. Тем не менее, многие пациенты с достаточно хорошим зрением все же жалуются на искажение восприятия цветов или ощущение полупрозрачного пятна перед пораженным глазом. Объективизировать эти жалобы удается проверкой зрения с помощью визо-контрастометрических таблиц, по которым, в отличие от стандартных таблиц для проверки остроты зрения, все же удается обнаружить отличия в восприятии от нормы, в частности, в области высоких частот восприятия. Именно у этих лиц течение заболевания принимает хронический характер, или отличается частыми рецидивами серозной отслойки сетчатки.
|
|
|
Эффективность медикаментозного лечения оспаривается многими исследователями, однако, принимая во внимание особенности патогенеза, а именно наличие нейрогенного фактора, все же целесообразно назначение транквилизаторов.
В первичных случаях заболевания бывает целесообразной выжидательная тактика - на протяжении одного-двух месяцев, при этом исходят из того, что в большинстве случаев ситуация не приобретает остроты и ликвидируется спонтанно.
Лазерное лечение
К лазерному лечению центральной серозной хориоретинопатии переходят в случаях, если отсутствует тенденция спонтанного разрешения серозной отслойки сетчатки, а фокусы утечки находятся вне точки фиксации, на расстоянии более чем 200-300 мкм. Спешить с проведением лазерного лечения нецелесообразно еще и потому, что хотя удачно выполненное лечение сокращает время существования серозной отслойки, но, как правило, не обещает существенного улучшения зрение в сравнении с нелеченными больными.
Перед проведением лазерной процедуры необходимо тщательное сопоставление двух картин глазного дна - видимой при офтальмоскопии в обычном свете и полученной ангиограммы этого участка. Обязательно надежно устанавливается положение точки фиксации (например, с помощью прицельного луча лазерной установки) ее местонахождение «привязывается» к хорошо видимым опознавательным зонам глазного дна. Проще всего отметить положение точки фиксации на ангиограмме артериовенозной фазы, так как в этом случае сосуды будут служить надежным ориентиром. Определение точки фиксации необходимо проводить до начала фотокоагуляции, поскольку ослепление пациента не способствует высокой точности определения.
|
|
|
Тканью-мишенью при лазерном лечении ЦСХ служит пигментный эпителий сетчатки, примерно одинаково поглощающий излучение всего видимого спектра. Поэтому в равной степени применимы аргоновый и криптоновый лазеры (синезеленого или красного свечения). Несколько худшим выбором является «зеленый» лазер с умножением частоты (532 нм), поскольку фактически это импульсный лазер, имеющий невысокую скважность в «цуге» импульсов. В ходе фотокоагуляции стремятся получить серый видимый коагулят, однако гиперэффект (белый «ослепительный» коагулят) недопустим. Типичные параметры, используемые при лечении - диаметр луча 100-200 мкм, мощность излучении 100 мВт, длительность импульса 0J сек. Начинают процедуру с минимальных значений мощности, постепенно ее повышая. Для увеличения интенсивности коагулятов, особенно в непосредственной близости к точке фиксации, целесообразно увеличивать мощность излучения, а не длительность импульса, поскольку «барьерный эффект» коагуляции при больших длительностях вызовет вовлечение в ожоговый рубец и сенсорной части сетчатки. На каждую точку утечки обычно приходится выполнять 3-5 прижогов. Разумеется, в случаях, которые являются рецидивами заболевания, потребуется большее число коагулятов.
Фактически никакие вспомогательные виды лечения после фотокоагуляции не требуются. Ангиографический контроль полноты проведения лечения обычно проводят через месяц. Такой контроль и дальнейшее наблюдение важны еще и потому, что все-таки у небольшой части больных с ЦСХ в областях протекания наблюдается развитие неоваскуляризационной ткани.
Фотодинамическая терапия.
Об использовании визудина и фотодинамической терапии в лечении ЦСХ впервые сообщали в 2003году. ФДТ имеет прямой эффект на хориоидальную циркуляцию, приводит к ускоренному регрессу отека и восстановление зрительных функции, но Козлова Е.Е. использование ограничено потенциальными неблагоприятными эффектами, в частности, развитием макулярной ишемии.
|
|
|
Амбулаторное наблюдение.
Большинству пациентов необходимо наблюдение в течение 2 месяцев, чтобы оценить динамику процесса, как правило, субретинальная жидкость в течение этого периода рассасывается спонтанно.
Профилактика
Профилактики заболевания не существует. Сообщается о профилактике рецидивов заболевания, по возможности, пациенты должны избегать стрессовых ситуаций, использования гормональных препаратов.
Амбулаторное наблюдение
Большинству пациентов необходимо в течение 2 месяцев наблюдение,чтобы оценить динамику процесса, как правило, субретинальная жидкость в течение этого периода рассасывается спонатнно.
Осложнения
У небольшого количества пациентов развивается хориоидальная неоваскуляризация на фоне лазерных воздействий. Ретроспективный обзор подобных случаев показал, что одна половина этих пациентов, возможно, имела признаки скрытой хориоидальной неоваскуляризации во время лечения. В другой группе пациентов, риск хориоидальной неоваскуляризации, возможно, был увеличен лазерным лечением.
Острая буллезная отслойка сетчатки может произойти у пациентов с ЦСХ. Такая клиника может быть сходной с болезнью Vogt- Koyanagi-Harada, регматогенной отслойкой сетчатки, увеальным отеком.
Использование кортикостероидов при ЦСХ является фактором, увеличивающим вероятность субретинальной организации фибрина. Снижение дозы кортикостероидов часто приводит к разрешению серозной отслойки сетчатки.
Декомпенсация ПЭС при рецидивирующей ЦСХ приводит к атрофии ПЭС и последующей его атрофии. Декомпенсация пигментного эпителия-проявление ЦСХ, но может также рассматриваться как осложнение длительного течения ЦСХ.
Прогноз
Серозные отслойки сетчатки обычно рассасываются спонтанно у большинства пациентов, с повышением зрения до 0,8 и выше. Даже с восстановлением остроты зрения, многие из пациентов продолжают ощущать дисхроматопсию, нарушение контрастной чувствителньости, метаморфопсии или никталопию.
|
|
|
Пациенты с классической ЦСХ (характеризующиеся единичными точками просачивания) имеют риск повторения заболевания в том же самом глазу.
Риск развития хориоидальной неоваскуляризации после ЦСХ составляет менее 5%, ноимеет етнденцию к росту по мере увеличения возраста пациентов.
В 5-10% случаев зрение после перенесенного заболевания остается ниже 0,8. Этипациентв чатсо имеют рецидивирующие или хронические серозные отслойки сетчатки, приводящие к прогрессирующей атрофии пигментного эпителия сетчатки и постоянному снижению зрения до сотых. В исходе заболевания клиническая картина представляет диффузную атрофию пигментного слоя в центральной зоне сетчатки.
Список используемой литературы:
| Кацнельсон Л. А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаз. - М.: Медицина, 1990.- 270с. |
Мазунин И.Ю. Новые методы лечения заболеваний сосудистой оболочки и сетчатки с использованием субпороговой мощности диодного инфракрасного лазерного излучения// Вестн. офтальмологии.-2005.- №1.-С. 49-54.
Мачехин В.А., Гойдин А.П., Яблокова Н.В. с соавт. Лечение центральной серозной хориопатии// Тез. докл. I всероссийск. семинара «круглый стол»- «Макула 2004». - Ростов на Дону.- 2004.С.224-228.
| Щеголева И.В., Будзинская М.В. Этиология и патогенез центральной серозной хориоретинопатии.//Вестн. офтальмологии.-2010. - № 3. - С. 55-58. |
Kamppeter B., Jonas J.B. Central serous chorioretinopathy imaged by optical coherence tomography// Arch. Ophthalmol.- 2003.- Vol.121. –Р.742-743.
|
|
|
