 |
Лимфогематогенная диссеминация
|
|
|
|
Патогенез туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов
Эта форма первичного туберкулеза возникает вследствие попадания МБТ в лимфатические узлы гематогенным или лимфогенным путем, они размножаются и вызывают специфические изменения.
Патоморфология. Различают инфильтративную, опухолевидную и малую формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (по данным рентгенологического обследования). Но инфильтративную форму не всегда легко дифференцировать с опухолевидной, поэтому предложено различать гиперпластические, казеозную и индуративную формы в зависимости от морфологических изменений в пораженных лимфатических узлах. При этом инфильтративной форме соответствует гиперпластическая, опухолевидной — казеозная.
При инфильтративной форме возникает гиперплазия лимфоидной ткани и эпителиоидные бугорки. Сам лимфатический узел увеличен незначительно, преобладает перинодулярное воспаление, т.е. воспалительный процесс выходит за пределы лимфатического узла и распространяется по периферии в легочную ткань.
При опухолевидной форме внутригрудные лимфатические узлы увеличиваются до значительных размеров (до 5 см). Лимфоидная ткань замещается казеозом, но воспалительный процесс не выходит за пределы капсулы. Индуративная форма характеризуется разрастанием фиброзной ткани с остатками казеозных очагов в лимфатических узлах. Тяжелой является опухолевидная (казеозная) форма туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.
Симптомы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов обусловлены характером туберкулезного воспаления, локализации поражения — то есть какие группы внутригрудных лимфатических узлов поражаются, объемом поражения — сколько групп лимфатических узлов поражены.
|
|
|
По классификации В. А. Сукенникова с дополнениями Энгеля выделяют следующие группы внутригрудных лимфатических узлов:
· паратрахеальные,
· трахеобронхиальные,
· бронхопульмональные,
· бифуркационные,
· парааортальные.
Симптомы
Температура при опухолевидных и инфильтративной формах может повышаться до 38-39 ° С, а затем длительное время оставаться субфебрильной. У детей возникает "беспричинная" потливость ночью, ухудшается аппетит, у детей раннего возраста появляется кашель как при коклюше или битональный кашель. Кашель чаще беспокоит детей ночью; сначала он сухой, а затем появляется мокрота.
Очень часто наблюдаются параспецифические реакции, особенно узловатая эритема фликтенулёзный конъюнктивит. В связи с вакцинацией детей, проведением химиопрофилактики туберкулеза симптоматика поражения внутригрудных лимфатических узлов стала не очень выраженной, стертой. Температура тела повышается периодически до субфебрильных цифр, кашель неустойчив, иногда бывает покашливание, ухудшение аппетита, умеренная потливость. Параспецифических реакций может не быть.
Распознать туберкулез внутригрудных лимфатических узлов только с помощью физических методов обследования сложно, поскольку узлы размещены в глубине грудной клетки. Следующие симптомы являются самыми распространенными при осмотре больных.
Визуальные:
Симптом Видергоффера — расширение периферической венозной сетки в I-II межреберье с одной или двух сторон (обусловленный сжатием непарной вены).
Симптом Франка — расширение мелких поверхностных сосудов в верхних участках межлопаточного пространства.
Пальпаторно:
Симптом Петрушки — болезненность при надавливании на остистые отростки III-VII грудных позвонков.
Перкуторные:
Симптом Философова (симптом "чаши") — парастернальное притупление перкуторного звука в І-II межреберье, которое сужается книзу (поражение паратрахеальных лимфатических узлов).
|
|
|
Симптом де ла Кампа — притупление легочного звука в межлопаточной области на уровне II-IV позвонка (поражение бронхолегочных лимфатических узлов).
Симптом Коране — притупление при перкуссии по остистым отросткам ниже I грудного позвонка (у детей 1-2 лет), ниже II грудного позвонка (у детей до 10 лет) и ниже III грудного позвонка (у детей старше 10 лет). Симптом характерен для увеличенных бифуркационных лимфатических узлов.
Аускультативные:
Симптом Д'Эспина — выслушивание бронхофонии на позвоночнике ниже I грудного позвонка.
Симптом Гейбнера — выслушивание над позвоночником (ниже I грудного позвонка) трахеального дыхания.
Важное значение в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов имеет рентгенологическое исследование. При этом нужно проводить исследования в переднезадней и боковых проекциях, поскольку тень лимфатических узлов может скрываться за сердцем и другими органами средостения. Большую роль играет томография трахеобронхиального дерева. Этот метод применяют у детей с жесткими показаниями, только при отсутствии патологических изменений на рентгенограмме и значительной клинической симптоматике.
Рентгенологически при инфильтративной форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов корни легких расширены, имеют нечеткий, размытый внешний контур вследствие инфильтрации легочной ткани. Для опухолевидной формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов характерна более выраженная интенсивность тени корней легких, они имеют выпуклую, волнистую четкую очерченность.
Со стороны крови могут быть такие изменения, как незначительный лейкоцитоз, повышение СОЭ при казеозной форме — лимфопения.
Лечение
Больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов лечат в стационаре. Лечение таких больных затруднено тем, что современные антимикобактериальные препараты проникают в лимфатические узлы в очень незначительных концентрациях. Лучшая эффективность лечения наблюдается у больных инфильтративную форму бронхоаденита.
Больным назначают комплексную, комбинированную терапию (изониазид + рифампицин + Етама бутол или изониазид + рифампицин + пиразинамид) в течение 4-6 месяцев в стационаре. Лечение продолжают в санатории, а затем амбулаторно. Продолжительность на этих этапах составляет 1-1,5 года; назначают два препарата (изониазид + этамбутол или изониазид + этионамид или изониазид + пиразинамид).
|
|
|
Показания к оперативному вмешательству:
· Отсутствие положительных результатов в течение 1,5-2 лет от начала лечения;
· Формирование туберкулемы лимфатических узлов средостения.
Прогноз
Благоприятный — полное рассасывание специфических изменений в лимфатических узлах.
Относительно благоприятный —
а) склероз корня легкого с последующим образованием прикорма новых бронхоэктазов. Патологические изменения в бронхах выявляются только при бронхоскопии
б) образование кальцинатов в корнях легких.
Неблагоприятный— прогрессирование процесса.
При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов могут возникать осложнения, которые разделяют на ранние и поздние. Ранние осложнения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов: экссудативный плеврит — частое осложнение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.
Туберкулез бронха возникает вследствие распространения процесса из лимфатических узлов на стенку бронха. Сопровождается появлением тяжелого кашля.
Микроперфорация стенки бронха с последующим развитием специфического эндобронхита. Ателектаз, который может развиваться вследствие сдавления бронха пораженным лимфатическим узлом (компрессионный ателектаз) или развития специфического эндобронхита (обтурационный ателектаз).
Бронхогенное обсеменение нижних отделов легких, возникающее после перфорации стенки бронха.
Лимфогематогенная диссеминация
Поздние осложнения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов развиваются после проведенного курса лечения больных. К ним относятся:
- Прикорневые бронхоэктазы — образуются вследствие склероза корня легкого;
- Отдаленные кровохарканье и легочные кровотечения, которые иногда затрудняют бронхоэктазы;
- Бронхолитиаз (камни бронхов).
Дифференциальную диагностику туберкулеза внутригрудных лимфоузлов необходимо проводить с патологическими неспецифическими изменениями в корне легкого и средостении. Заболевания, с которыми следует провести дифференциальную диагностику, в значительной степени зависят от возраста больного, что отражено в таблице.
|
|
|
