 |
Дифференциальная диагностика
|
|
|
|
| Заболевания и состояния | Дифференциальные признаки |
| Хроническая недостаточность кровообращения | При хронической недостаточности кровообращения на первый план выходит симптоматика основного заболевания (ишемическая болезнь сердца, неконтролируемая артериальная гипертензия и т.д.). В связи с этим заболеванием развивается застой крови по большому и/или малому кругу кровообращения. При этом отеки на ногах развивается постепенно, захватывает обе конечности, носят пастозный характер, начинаются с области голени и могут сопровождаться чувством тяжести в ногах. Выраженность отеков варьирует в разное время суток (усиливаются к вечеру), а так же усиление может быть связано с длительной ортостатической нагрузкой, приемом большого количества жидкости. Температура на ногах не изменяется, отсутствуют участки а-, гиперпигментации. Так же нет изменения чувствительности, отсутствуют боли и болезненность. При пальпации живота можно обнаружить увеличение печени, асцит – как признак застоя по большому кругу. При вовлечении малого круга кровообращения можно обнаружить клинические признаки «сердечной астмы». В дифференциальной диагностики помогает проведение дуплексного сканирования вен нижних конечностей, определение концентрации Д-димера и проведение по показаниям флебографии. |
| Лимфатический отек | Для развития лимфедемы характерен определенный анамнез: предшествующие ранее рожистое воспаление, лимфаденит, операции на паховых лимфатических узлах. Отек развивается медленно, с постепенным вовлечением стопы и проксимальным распространением на голень и бедро. Цианоз отсутствует. В связи с преимущественным отеком подкожной клетчатки, при надавливании на мягкие ткани конечности образуется ямочка. Наряду с клиническими признаками, для дифференцировки с флеботромбозом можно использовать критерий отсутствия в коагулограмме признаков тромбообразования (д-димеры, фибрин-мономеры и продукты деградации фибриногена) и данные дуплексного сканирования вен нижних конечностей. |
| Синдром длительного сдавления | Представляет собой ишемический некроз мышц с последующим развитием острой почечной и печеночной недостаточности. Появлению отека предшествует характерный анамнез – длительная вынужденная поза (прием алкоголя, снотворных, транквилизаторов). Характерно снижение чувствительности. В ближайшие сутки страдает общее состояние: вялость, сонливость, тошнота, рвота; развиваются явления острой почечной и печеночной недостаточности. Изменяется цвет кожных покровов на пораженной конечности – покрывается синюшными пятнами. Моча может иметь красный цвет. |
| Рожистое воспаление | Характерно острое начало с потрясающим ознобом и выраженной лихорадкой до 39-40ºС, слабость, недомогание. Локально имеется яркое характерное пятно гиперемии с четкими границами («языки пламени»), болезненное и горячее при пальпации. Если есть сомнения в дифференцировке, так же следует провести дуплексное сканирование вен нижних конечностей. |
Кроме того, используя балльную оценку клинических критериев у данного больного по шкале Wells P.S. et al. Lancet(1998г)-можно судить о высокой вероятности тромбоза глубоких вен (более 2баллов).
|
|
|
Лечение
1. Режим общий с ограничением ортостатических нагрузок.
2. Стол №10
3. Компрессионное лечение: бинты ограниченной степени растяжимости или компрессионный трикотаж 2-3 классов компрессии
4. Антикоагулянтная терапия
· Начать терапию следует с прямых антикоагулянтов, в частности, низкомолекулярных (фракционированных) гепаринов, лечение которыми не требует лабораторного контроля.
|
|
|
У данного пациента применялся Клексан 100мг 2 раза в день подкожно.
Данный препарат активирует антитромбин III, что приводит к угнетению образования и активности фактора Ха и тромбина. Является эффективным антитромботическим средством с быстрым и продолжительным действием, не оказывающим неблагоприятного влияния на агрегацию тромбоцитов.
· Через 2-5 суток гепаринотерапии обосновано использование непрямых антикоагулянтов, дозировка которых индивидуальна и подбирается по показателю международного нормализованного отношения (МНО). Адекватная терапия достигается при показателях МНО 2-3
У данного пациента применялся Варфарин с достигнутой дозировкой 7,5мг 1 раз в день.
Данный препарат подавляет синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и X) и антикоагулянтных протеинов C и S в печени.
5. Дополнительно следует назначить гемореологические препараты с целью нормоволемической гемодилюции в течение 3-5 дней
· Реополиглюкин 400,0мл внутривенно капельно 1 раз в день
Плазмозамещающее средство, повышает суспензионную устойчивость крови, уменьшает ее вязкость, восстанавливает кровоток в мелких капиллярах, нормализует артериальное и венозное кровообращение, предотвращает и снижает агрегацию форменных элементов крови, оказывает дезинтоксикационное действие. По осмотическому механизму стимулирует диурез (фильтруется в клубочках, создает в первичной моче высокое онкотическое давление и препятствует реабсорбции воды в канальцах), чем способствует (и ускоряет) выведению ядов, токсинов, деградационных продуктов обмена. Выраженный волемический эффект положительно сказывается на гемодинамике и одновременно сопровождается вымыванием продуктов метаболизма из тканей, что вместе с увеличением диуреза обеспечивает ускоренную дезинтоксикацию организма.
· Натрия хлорид 200,0мл внутривенно капельно 1 раз в день
Плазмозамещающее средство. Оказывает дезинтоксикационное и регидратирующее действие. Восполняет дефицит натрия при различных патологических состояниях организма. 0,9 % раствор натрия хлорида изотоничен плазме человека и поэтому быстро выводится из сосудистого русла, лишь временно увеличивая объём циркулирующей крови.
|
|
|
6. Оправдано назначение Аспирина в дозировке 100-200 мг/сут. Препарат уменьшает агрегацию, адгезию тромбоцитов и тромбообразование за счет подавления синтеза тромбоксана А2 в тромбоцитах. Антиагрегантный эффект сохраняется в течение 7 сут после однократного приема. Повышает фибринолитическую активность плазмы и снижает концентрацию витамин K-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X).
У данного пациента применялся аспирин 125 мг 1 раз в день.
7. Кроме того, данному пациенту был назначен Пентоксифиллин 10,0мл 1 раз в день внутривенно.
Данный препарат относится к спазмолитическим средствам из группы пуринов. Улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, ингибирует ФДЭ, повышает концентрацию цАМФ в тромбоцитах и АТФ в эритроцитах с одновременным насыщением энергетического потенциала, что в свою очередь приводит к вазодилатации, снижению ОПСС, возрастанию УОК и МОК без значительного изменения ЧСС. В/в введение, наряду с указанным выше действием, приводит к усилению коллатерального кровообращения, увеличению объема протекающей крови через единицу сечения. Снижает вязкость крови, вызывает дезагрегацию тромбоцитов, повышает эластичность эритроцитов (за счет воздействия на патологически измененную деформируемость эритроцитов). Улучшает микроциркуляцию в зонах нарушенного кровоснабжения.
8. Согласно некоторым рекомендациям, для борьбы с асептическим воспалением в тромбированных венах следует назначить средство из группы НПВС. У данного пациента был назначен Диклофенак 3,0 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 3 дней.
9. Кроме всех вышеперечисленных препаратов, для консервативного лечения флеботромбоза, было бы целесообразным назначить препарат из группы флебопротекторов, например, Детралекс. Препарат уменьшает растяжимость вен и венозный застой, снижает проницаемость капилляров и повышает их резистентность, обладает флеботоническим эффектом, повышает резистентность сосудов микроциркуляторного русла.
|
|
|
10. Для протекции желудка при проведении антикоагулянтной и антитромботической терапии следует назначить Омепразол
Омез 10мг 2 раза в день
Аторвастатин 20 мг 1 раз в день
11. Для лечения сопутствующей патологии назначены:
Эгилок 2,5 мг 2 раза в день
Моноприл 10 мг 1 раз в день
Аторвастатин 20 мг 1 раз в день
Дневник
| Дата | Данные объективного обследования | Лечение |
| 20.02.2013 | Пятый день пребывания в стационаре. Состояние больного удовлетворительное, предъявляет жалобы на отек всей левой ноги. Боль уменьшилась. Отек в размерах уменьшается – левое бедро +6см, голень +4см. Цианоз сохраняется. Пульсация артерий отчетлива на всех уровнях. Болевая и температурная чувствительность сохранена. Температура пораженной конечности несколько выше, чем на здоровой. Частота дыхательных движений – 16 в минуту, при аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 73 удара в минуту, умеренного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. МНО 1,6 | Стол№10 Аспирин 125 мг утром Вафарин 5 мг 1 раз в день Омез 10 мг 2 раза в день Эгилок 2,5 мг 2 раза в день Моноприл 10 мг 1 раз в день Аторвастатин 20 мг 1 раз в день Клексан 100мг 2 раза в день Пентоксифиллин 10,0 внутривенно 1 раз в день Натрия хлорид 0,9% - 200,0 внутривенно 1 раз в день Реополиглюкин 400,0 внутривенно 1 раз в день |
| 21.02.2013 | Состояние больного удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет. Отек левой ноги уменьшается в объеме. Цианоз ноги умеренный. Пульсация артерий отчетлива на всех уровнях. Температура одинакова на обеих конечностях. Чувствительность сохранена. Частота дыхательных движений – 17 в минуту, при аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 68 удара в минуту, умеренного наполнения и напряжения. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. МНО 1,5 | Дозировка Варфарина увеличена до 7,5 мг 1 раз в день. Остальное лечение - в прежнем объеме |
| 22.02.2013 | Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Боли больше не беспокоят. Сохраняется умеренный отек. Цианоз уменьшается, но по-прежнему выражен на медиальной поверхности верхней трети бедра. Пульсация артерий отчетлива на всех уровнях. Температура одинакова на обеих конечностях. Чувствительность сохранена. Частота дыхательных движений – 16 в минуту, при аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 73 удара в минуту, умеренного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. МНО 1,64 | Стол№10 Аспирин 125 мг утром Вафарин 7,5 мг 1 раз в день Омез 10 мг 2 раза в день Эгилок 2,5 мг 2 раза в день Моноприл 10 мг 1 раз в день Аторвастатин 20 мг 1 раз в день Клексан 100мг 2 раза в день |
| 25.02.2013 | Состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет. Отек значительно уменьшился в размерах – левое бедро +2см, голень +1см. Кожа чистая, обычного цвета. Сохраняется небольшое покраснение в верхней трети бедра по медиальной поверхности. Пульсация артерий отчетлива на всех уровнях. Температура одинакова на обеих конечностях. Чувствительность сохранена. Частота дыхательных движений – 16 в минуту, при аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 76 ударов в минуту, умеренного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.МНО 2,1 | Отмена Клексана. |
|
|
|
|
|
|
