 |
1.3 Эпидемиология. 1.4 Кодирование по МКБ 10. 1.5 Классификация. 2. Диагностика. 2.1 Жалобы и анамнез
|
|
|
|
1. 3 Эпидемиология
В популяционных исследованиях показано, что частота повреждения желудка у детей составляет около 1% (по данным разных автором от 0% до 1, 7 % в структуре закрытой абдоминальной травмы [2].
Из 203 детей с закрытой травмой живота, разрыв желудка наблюдался только у одного ребенка, что составляет 0, 5% [3]. Указывается следующая частота повреждения полых органов брюшной полости у детей: желудок (5%), 12-перстная кишка (5%), тощая кишка (83%), подвздошная кишка (10%), толстая кишка (10%) [1]. При прямом ударе в живот наиболее часто повреждается тонкая кишка – 65%, тогда как желудок – 2% [1].
1. 4 Кодирование по МКБ 10
Травма органов брюшной полости у детей (S 36)
S36. 3 – Травма желудка у детей
1. 5 Классификация
Классификация разработанная А. Г. Пугачевым и Е. И. Финкельсоном, аналогична классификации при повреждениях других полых органов [1].
I степень:
А. Ушибы стенки полого органа с наличием различных по величине и числу гематом.
Б. Надрывы серозной оболочки и слоев мышечной оболочки без вскрытия просвета органа.
II степень:
Рана, проникающая в просвет органа, единичная или множественная. Продольные разрывы брыжейки.
III степень:
Полный циркулярный разрыв органа. Поперечный разрыв или отрыв брыжейки.
IV степень:
Размозжение полого органа.
В соответствии с данной классификацией, наиболее частым классом повреждений полых органов были 2 и 3 степень повреждения тонкой кишки – 50% и 20% соответственно. Проникающие раны желудка и 12-перстной кишки встречались с частотой не более 5%, толстой кишки 4%.
В настоящее время наиболее практична классификация, предложенная Американской ассоциацией хирургов травмы(AAST) [4].
|
|
|
| Степень повреждения желудка | Характеристика травмы | Сокращенная шкала повреждений (AIS-90) |
| I | Ушиб или гематома Частичный разрыв | |
| II | Разрыв в области пищеводно-желудочного перехода или привратника менее 2 см В проксимальной трети желудка менее 5 см В дистальных 2/3 желудка менее 10 см | |
| III | Разрыв более 2 см в области пищеводно-желудочного перехода или привратника В проксимальной трети желудка больше или равно 5 см В дистальных 2/3 желудка больше или равно 10 см | |
| IV | Потеря ткани или деваскуляризация менее 2/3 желудка Потеря ткани или деваскуляризация более 2/3 желудка |
*При множественных повреждениях I и II степень тяжести повышается до III степени.
2. Диагностика
Патофизиологию полного разрыва желудка определяет синдром высокого внутрибрюшного давления, который включает дыхательную недостаточность, гемодинамические нарушения из-за сдавления нижней половины, нарушение функции почек, гипоперфузию висцеральных органов и перерастяжение передней брюшной стенки. У детей с полнослойным разрывом желудка развивается клиническая картина перитонита из-за раздражения брюшины желудочным содержимым [5].
2. 1 Жалобы и анамнез
· У всех больных с подозрением на повреждение желудка рекомендовано выяснить наличие механической травмы и болей в животе [1].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Тщательный сбор информации о механизме травмы позволяет предположить характер повреждения органов брюшной полости. В частности, вероятность повреждения желудка возрастает при указании в анамнезе на прямой удар в живот. Даже непроникающие ранения желудка у детей могут давать клинику шока. Поэтому боль в животе, которая носит интенсивный характер, часто с потерей сознания в момент травмы, является ведущим анамнестическим признаком повреждения желудка. При непроникающем повреждении желудка болевой синдром через 3-6 часов утихает и ребенок чувствует себя удовлетворительно. Рвота, иногда с примесью крови, также относится к важным для диагностики жалобам при повреждении желудка.
|
|
|
2. 2 Физикальное обследование
Первоначальное и повторное физикальные обследования имеют более высокую диагностическую чувствительность, чем любые инструментальные методы диагностики для таких пациентов.
· Всем пациентам с подозрением на повреждение желудка рекомендовано оценить общее состояние [6].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Даже неполные разрывы желудка у детей могут давать клинику шока из-за выраженного болевого синдрома. При изолированных ушибах желудка и надрывах серозно-мышечной оболочки общее состояние может быть в первые часы после травмы тяжелым, но явления шока исчезают в процессе лечения. При проникающих разрывах желудка развивается клиническая картина шока и перитонита, которая обусловливает очень тяжелое состояние ребенка.
· Всем детям с подозрением на повреждение желудка рекомендовано провести общий осмотр, обратив особое внимание на живот [1].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: При разрывах желудка и проникновении его содержимого в брюшную полость развивается клиническая картина перитонита, которая характеризуется выраженной бледностью кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Нередким проявлением является вынужденное положение пациента: на левом боку с приведенными к животу коленями. При осмотре живота обращает внимание его вздутие и отсутствие в акте дыхания. Вздутие живота может быть обусловлено аэрофагией, внутрибрюшным кровотечением или пневмоперитонеумом. У 40% детей с травмой полых органов на передней брюшной стенке определяются различного размера ссадины и кровоподтеки.
· Всем пациентам с подозрением на травму желудка при физикальном обследовании рекомендовано проведение перкуссии и аускультации живота [1].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
|
|
|
Комментарии: Наиболее постоянными симптомами при пальпации живота является боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, в основном в эигастральной области. Резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии можно отметить ослабление или отсутствие печеночной тупости, при аускультации - отсутствие кишечных шумов.
· Всем пациентам с подозрением на травму желудка рекомендовано исследование частоты сердечных сокращений, измерение артериального давления [1].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Частота сердечных сокращений и величина систолического и диастолического артериального давления являются важными характеристиками состояния гемодинамики и могут указывать на состоявшееся или продолжающееся кровотечение.
|
|
|
