Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Классификация желудочных язв по типам.

Зав. кафедрой госпитальной хирургии

проф.__________________ И.Н.Пиксин

Лекция. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни.

Выбор способа хирургического лечения.

 

План лекции:

1. Введение.

2. Этиопатогенез язвенной болезни.

3. Пути улучшения результатов хирургического лечения язвенной болезни.

4. Классификация и диагностика язвенной болезни.

5. Показания к хирургическому лечению язвенной болезни.

6. Тактика врача, медикаментозная предоперационная подготовка.

7. Выбор способа операции при гастральных язвах.

8. Выбор способа операции при дуоденальных язвах.

9. Результаты лечения гастродуоденальных язв

10. Заключение.

 

Введение

 Проблема хирургического лечения язвенной болезни, несмотря на более чем 100-летнюю историю не перестала быть актуальной. До настоящего времени нельзя считать решенными вопросы:

 1.Этиопатогенеза язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

 2. Тактики консервативного и хирургического лечения при различных типах дуоденальных и гастральных язв, обоснованности консервативного или хирургического лечения.

 3. Не решены вопросы об оптимальных сроках выполнения и способах оперативных вмешательств.

 4. Несмотря на общепризнанность общих показаний для операций при ЯБ, показания для конкретной операции постоянно уточняются и совершенствуются.

 5. Актуальность проблемы определяется неоднородностью отдаленных результатов различных операций и послеоперационной летальностью. До настоящего времени актуальным остается стандартизация и техническое усовершенствование уже имеющих операций и апробация новых.

 В поисках оптимальной хирургической тактики при осложненных и неосложненных дуоденальных язвах проведено очень много исследований. Наверное нет другого раздела хирургии, где бы так плодотворно работали ученые, и где бы, несмотря на обнадеживающие результаты исследований, осталось бы столько нерешенных проблем.

 

 

 Э тиология

 Существует основные и предрасполагающие факторы возникновения язвенной болезни.

1. Основные: расстройства нервных и гуморальных механизмов регуляции функции желудка.

2. Местные нарушения процесса пищеварения и трофики гастродуоденальной системы.

Предрасполагающие факторы: конституциональные особенности, наследственность, питание, прием салицилатов.

 Основные факторы реализуются через 2 пути: I — изменения координирующей роли коры больших полушарий на гипоталамо-гипофизарной системы со стойким возбуждением центров блуждающего нерва и ретикулярной формации. Перевозбуждение подкорковых центров ведет к повышению секреции и моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (нейрорефлекторный).

 II — гормональный путь (нарушения в системе гипофиз—надпочечники) при перевозбуждении гипофиза усиливается работа надпочечников, которые выделяя гормоны стимулирует секрецию обкладочных и главных клеток.

 2. Местные факторы сводятся к нарушению защитных свойств слизистого барьера, кровообращения, к структурной перестройке слизистой. Развитие язвы желудка связано с угнетением резистентности слизистой и ретродиффузии Н+-ионов, антральным стазом и ДГР.

 Развитие язвы ДПК связано с повышенной кислотно-пептической агрессией. В развитии язвы любой локализации общим является преобладание факторов "агрессии" над факторами "защиты" (табл.1).

Таблица 1

Факторы ульцерогенеза

Факторы агрессии Факторы защиты
— Соляная кислота, — Пепсин, — Желчные кислоты и лизолецитин при ДГР, — Нарушение питания, — Стресс, — Helicobacter pylori — PgI2 (адекватный кровоток) — PgE2 (регуляция защиты слизистой оболочки) — Слой слизи, покрывающий всю поверхность слизистой, — Бикарбонаты, нейтрализующие рН до 7 около поверхности слизистой оболочки — Сурфактант-подобные вещества, покрывающие слизистую гидрофобным барьером, — Факторы, способствующие регенерации (миграция эпителиальных клеток, пролиферация и дифференциация клеток из желудочных желез в функционально-активные клетки)  

 

Факторы "агрессии":

1.Повышенная кислотоферментопродукция (гиперваготония, гипергастринемия, гипергистаминемия и сочетание их).

2.Helicobacter pylori.

3.Антродуоденальная дисмоторика (антральный стаз, хроническая дуоденальная непроходимость, аортомезентериальная компрессия, стеноз привратника).

4.Дистопия желудочных клеток в луковицу ДПК.

 Факторы "защиты"

1.Щелочной секрет пилорических желез.

2.Антродуоденальный кислотный тормоз.

3.Бикарбонаты поджелудочной железы.

4.Резистентность слизистой к диффузии H+- ионов.

5.Адекватное кровообращение гастродуоденальной зоны.

6.Синтез простагландинов и др.

 

Классификация

Классификация язвенной болезни строится на основе клинических, эндоскопических и рентгенологических данных и отражает фазу развития, морфологический субстрат, течение и осложнения. В настоящее время выделяются 2 основные нозологические формы: язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, имеющие существенные отличия в патогенезе и клиническом течении.

Наиболее удобной для клинической практики следует считать классификацию язвенной болезни П.Я.Григорьева (1986):

 I. Фаза болезни: 1. Обострение. 2. Неполная ремиссия. 3. Ремиссия.

 II. Течение болезни: 1. Легкое (латентное — до 1 рецидива язвы в год).

2. Средней тяжести (1—2 рецидива в год).

3. Тяжелое — частые рецидивы, непрерывно-рецидивирующее течение (свыше 2 рецидивов в год).

III. Морфологический субстрат болезни:

 язва (хроническая, каллезная, рубцующаяся); рубцово-язвенная деформация с указанием локализации в желудке (кардиальный, субкардиальный, пилорический отделы, тело желудка, передняя, задняя стенки, привратник); в ДПК: луковица (большая, малая кривизна, передняя задняя стенки), постбульбарная язва.

 IV. Осложнения ЯБ:

1. кровотечение (легкой, средней, тяжелой степени);

2.  перфорация язвы желудка, ДПК, прикрытая;

3. пенетрация (в малый сальник, поджелудочную железу, печень, печеночно-двенадцатиперстную связку);

4. стеноз компенсированный, субкомпенсированный,

 декомпенсированный),

5. перивисцерит (перигастрит, перидуоденит)

6. хронический панкреатит

V. Сопутствующие воспалительные изменения слизистой оболочки желудка, пищевода и ДПК с указанием локализации: гастрит, гастродуоденит, эзофагит (острый, хронический).

 Язвы желудка неоднородны по своему происхождению (Johnson 1965, Judd, 1971) и поэтому различают 4 группы язв (табл.2).

Таблица 2

Классификация желудочных язв по типам.

Типы язвы Краткая характеристика
I. «Истинные» (медиогастральные) язвы желудка.  Локализация: малая кривизна от проксимального отдела антрума до кардии (чаще всего — угол желудка). Кислотопродукция сохранена, у части больных снижена.
II. Сочетанные язвы желудка и ДПК.  Язвы любого отдела желудка в сочетании с язвой (эрозиями) ДПК, либо с зажившей дуоденальной язвой. Характерна гиперацидность. Часто развивается стеноз.  Клинические варианты: IIА тип: язва желудка + язва (эрозии) ДПК IIБ тип: язва желудка + зажившая язва ДПК
III. Надпривратниковые и язвы привратника. Локализация: не далее 3 см от привратника. Характерны нормо- и гиперацидность, частое развитие стеноза.
IV. Множественные язвы желудка.  Надпривратниковая язва (или привратника) + язва проксимальных отделов желудка. У части больных развивается стеноз. Кислотопродукция сохранена.

 

 Пути улучшения результатов лечения язвенной болезни

 1. Своевременная, комплексная адекватная консервативная терапия. Совершенствование техники операции, поиск новых методов операций, прежде всего органосохраняющих и органощадящих методик.

 2.Тесная связь терапевта и хирурга в лечении и определении тактики лечения. Расширение показаний к хирургическому лечению при неэффективности консервативной терапии. "Операция должна идти впереди осложнений" (М.И.Кузин).

 3. Выбор патогенетически обоснованного метода операции с учетом результатов тщательной морфофункциональной оценки особенностей кислотопродукции, моторно-эвакуаторной функции, а также с учетом локализации язвы и характера осложнений.

 

Диагностика.

1. Общий анализ крови, анализ кала на скрытую кровь.

2. Коагулограмма, общий белок и его фракции, печеночные пробы,

3. Электролиты: калий, натрий, хлор.

4. Рентгенография желудка с сульфатом бария.

5. Двойное контрастирование желудка + дуоденография.

6. Эндоскопия: локализация, размеры, характер осложнения, сопутствующие макроскопические изменения, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ДГР, косвенные признаки дуоденостаза, инфицированность Helicobacter pylori, хромогастроскопия (для исследования секреции).

7. Электрогастрография: тонус и моторика тела и антрального отдела желудка, а также после операции.

8. ФИЖС — уровень и характер кислотопродукции, тип ее, состояние ощелачивающей функции антрального отдела.

9. РН-метрия желудка — более точный метод, указывает тип кислотопродукции, компенсированность кислотонейтрализации.

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...