Выбор способа операции при дуоденальных язвах

Дистальная резекция желудка. При дуоденальных язвах принципиально не отличается от таковой при гастральной локализации. Показанием к резекции желудка являются:

—суб- и декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка,

—наличие высокой секреции желудочного сока во II фазу (выше 45 ммоль/час),

—технические противопоказания к выполнению ваготомии и ДЖО.

Ваготомия в различных модификациях должна выполняться при гипервагальном типе секреции с положительным атропиновым тестом и достаточной ощелачивающей функцией, сохраненной моторно-эвакуаторной функцией желудка, локализацией язвы на передней и передне-боковой стенках луковицы.

Ваготомия выполняется в различных вариантах: СтВ, СЖВ, СПВ.

СтВ — поддиафрагмальная двухсторонняя стволовая ваготомия — пересекаются блуждающие нервы на уровне пищевода, при этом угнетается выработка соляной кислоты и моторика желудка. Поэтому с целью профилактики застоя в желудке выполняются дренирующие желудок операции: пилоропластики по Judd, Tanaka, Horsley, Finney, Heinecke—Mikulicz.

СЖВ — сохраняются печеночные ветви n.vagus, которые исходят на уровне пищевода к печени, но пересекается n.Latarjet, что может привести к гастростазу и поэтому эта операция также дополняется ДЖО.

СПВ заключается в субсерозном пересечении всех веточек, идущих от n.vagus к телу и дну желудка и сохраняется ветвь Латарже. Эта операция дает более хорошие отдаленные результаты. Дополняется ДЖО при сужении выхода из желудка (компенсированном стенозе). При достаточной проходимости двенадцатиперстной кишки выполняется изолированная ("чистая") СПВ.

Показания к двухсторонней стволовой ваготомии:

—Кровоточащие язвы передней и задней стенки ДПК (с иссечением или прошиванием дна язвы) с наложением ТЛА или пилоропластики по Гейнеке—Микуличу.

—Перфоративные язвы двенадцатиперстной кишки (после ее ушивания или иссечения).

—Пептической язвы анастомоза после резекции желудка с высокой секрецией и с отсутствием стеноза и демпинг—синдрома.

—При наличии технических трудностей для выполения СПВ.

—При тяжелом состоянии больного.

Недостатки операции: высокая частота рецидива и гастростаза. При СтВ пересекается ветвь Latarjet (Латарже), а это ведет к спазму привратника и застою секрета в желудке, поэтому СтВ дополняется ДЖО

Показания к дренирующим желудок операциям (ДЖО) являются:

—стеноз и резкая деформация выходного отдела желудка,

—необходимость проведения дуоденотомии для прошивания кровоточащей язвы.

— В практике часто используются следующие виды ДЖО:

— пилоропластика (по Гейнеке—Микуличу, Джадду, Финнею),

— гастродуоденостомия (по Джабулею, поперечный арефлюксный ГДА),

— гастроэнтеростомия (передний — Вельфлера и задний — Гаккера).

Пилоропластика по Финнею. Условиями для ее выполнения являются:

— отсутствие инфильтрата в области ДПК,

— отсутствие выраженного стеноза пилорического канала.

Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу. Чаще выполняется при перфоративной и кровоточащей (после пилородуоденотомии) язве. Условиями для ее выполнения являются:

—отсутствие язвенного инфильтрата с воспалительной инфильтрацией тканей,

—отсутствие резко выраженного рубцового сужения привратника или наличие второй кровоточащей язвы.

Техника операции: ромбовидным разрезом иссекается язвенный инфильтрат в пределах здоровых тканей длиной до 6 см и сшивается в поперечном направлении в начале кетгутом затем серозно-мышечными узловыми швами.

Пилоропластика по Джадду, Хорслею подобна и отличается лишь тем,что иссекается передняя полуокружность привратника и ДПК.

Гастродуоденостомия по Джабулею. Выполняется при резко выраженном сужении или рубцовом процессе, захватывающем начальную часть двенадцатиперстной кишки, так как операция выполняется в стороне от рубцово измененных тканей.

Гастроэнтеростомия. Показанием является наличие резко выраженного воспалительного инфильтрата в области начального отдела ДПК.

СПВ без дренирующей желудок операции (изолированная СПВ) показана при:

—Неосложненной язвенной болезни без нарушения пассажа пищи по ДПК, гипервагальном типе гиперсекреции с сохранением ощелачивающей функции антрального отдела.

—Язве двенадцатиперстной кишки с компенсированным стенозом при гиперсекреции в 1 фазу желудочной секреции и достаточной нейтрализующей функцией антрального отдела.

СПВ с дренирующей желудок операцией (ДЖО) выполняется:

—При наличии стеноза I,II,III степени с гипервагальным типом гиперсекреции, с достаточной ощелачивающей функцией антрального отдела.

—При наличии каллезной больших размеров язвы передней стенки луковицы, когда выполнение изолированной СПВ нежелательно, ввиду возможного стенозирования при рубцевании язвы.

Ваготомия с антрумрезекцией показана:

При язве ДПК с выраженной гиперсекрецией в обеих фазах, с МПК выше 45 ммоль/час.

При язве задней стенки луковицы и гипервагальном типе секреции.

Противопоказания к выполнению органосохраняющих операций.

Технические трудности выполнения СПВ, возникающие у тучных больных, грубом рубцово-спаечном процессе в области малой кривизны желудка, кардии и поддиафрагмальном пространстве.

Пангиперсекреторном типе с максимальной продукцией кислоты более 45 ммоль/час. У этих больных рекомендуется выполнение антрумэктомии в сочетании с ваготомией.

Гиперпариетальный тип секреции. У этих больных (2 и 3 группа) возрастает опасность рецидива язвы.

Декомпенсированный стеноз и пенетрирующая язва задней стенки.

  Перфоративная язва

 При перфоративной язве выполняются РЖ, ваготомия и ушивание язвы. Ушивание язвы выполняется у больных: без язвенного анамнеза, молодого возраста, при распространенном перитоните, у пожилых с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Первичная РЖ выполняется:

1.При прободной язве желудка любой локализации.

2.При сочетании различных осложнений дуоденальной язвы

(перфорация +кровотечение или стеноз, двухязвенный процесс).

3. У пациентов с длительным язвенным анамнезом.

4. У пациентов среднего (трудоспособного) возраста при отсутствии перитонита и тяжелых сопутствующих заболеваний.

 Ваготомия (СтВ, СЖВ) с ДЖО выполняются:

1. При язвенном анамнезе до 5—8 лет.

2. Отсутствии стеноза выхода из желудка.

3. При тяжелой сопутствующей патологии но при отсутствии перитонита.

4. При локализации язвы не выше 3 см от привратника.

 

  Стеноз выхода из желудка (как правило дуоденальный и привратниковый): при компенсированном стенозе — СПВ, СЖВ с ДЖО, РЖ по Бильрот I или Бильрот II; а при суб- и декомпенсированных стенозах — РЖ или РЖ +СтВ.

 

  Пенетрация язвы в поджелудочную железу.

 Если можно "отойти" от зоны пенетрации выполняется РЖ по Бильрот I, а если невозможно выделить язвенный кратер, то производится резекция желудка по Бильрот II на "выключение" с обработкой культи ДПК по Кекало, Ниссену, Юдину, Рубашову. При пенетрации язвы передней стенки в смежные органы (желчный пузырь и др.) возможно выполнение ваготомии с ДЖО.

 

 Кровотечение.

 При кровоточащей язве желудка — РЖ по Бильрот I, II, субтотальная, 3/4. При кровотечении из язвы ДПК выполняются РЖ, ваготомия (СтВ, СЖВ) с иссечением язвы передней стенки с последующей пилоропластикой, ваготомия с дуоденопластикой, с прошиванием язвы задней стенки (у тяжелых больных) и пилоропластикой.

 Гастротомия, прошивание язвы выполняется при крайне тяжелом состоянии больного и выраженных сопутствующих заболеваниях. Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматичным должно быть оперативное вмешательство.

 

 Отдаленные результаты хирургического вмешательства

 Эффективность оперативного вмешательства оценивается на основании стойкости выздоровления, т.е. отсутствии рецидива язвы. Ахилессовой пятой всех видов ваготомии является довольно высокая частота рецидива язвы — от5 до 19%. По нашим данным он составил около 8%. Причиной рецидива язвы могут быть:

—неполная ваготомия (остались непересеченными ветви вагуса),

—неадекватная ваготомия.

 Кроме того после ваготомии (особенно после СтВ и СВ) часто наблюдается диарея (12%) и гастростаз (11%), демпинг-синдром — у 16% больных. Однако патологические постваготомные нарушения протекают в легкой степени и купируются консервативно.

 Недостатком резекций является высокая частота демпинг-синдрома (42% — после РЖ по Б1 и 48% — РЖ Б2) и другие моторно-эвакуаторные нарушения, которые часто протекают в тяжелой форме, иногда требуется их хирургическая коррекция. РЖ ведет к уменьшению объема желудка и повышению скорости эвакуации из культи. Скорость и темп эвакуации зависит от степени угнетения НСl, размера анастомоза, способа анастомозирования (с ДПК или тощей кишкой) и др.

 Щелочной рефлюкс-гастрит после РЖ по Б2 возникает у 60%, после РЖ по Б1 — реже. У 21% больных после РЖ по Б2 — синдром приводящей петли, у 4% — пептическая язва анастомоза и др.

 Причины пептической язвы анастомоза после резекции:

n неполная резекция (гипергастринемия,синдром оставленного антрума, всиндром Золлингер—Эллисона, резекция менее 2/3 желудка),

n неадекватная резекция (сохранение вагальной гиперсекреции).

 

Заключение

 Таким образом, лечение ЯБ представляет значительные сложности. Ни один из предложенных методов не гарантирует полного успеха. Улучшение результатов лечения ЯБ возможно лишь при дифференцированном, индивидуализированном подходе к определению лечебной тактики совместно с абдоминальным хирургом и гастроэнтерологом.

 

Литература.

 1. Актуальные проблемы хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Межвуз. сб. науч. тр./ Мордов. ун-т. -Саранск, 1988. -120 с.

 2. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы 3 республиканской конференции хирургов ЧССР. -Чебоксары,1992. -С. 15.

 3. Богер М.М. Язвенная болезнь. Современные аспекты этиологии, патогенеза, саногенеза. -Новосибирск: Наука,1986. -256 с.

 4. Актуальные вопросы современной хирургии: Тр. Всерос. науч.-практ. конф. хир. -Волгоград, 1993. -С.59.

 5.Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь (Современные представления о патогенезе, диагностике, лечении) /АМН СССР. -М.: Медицина,1987. -288 с.

 6. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина, 1986. -224 с.

 7. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней пищеварения.-М.: Медицина, 1990. -384 с.

 8. Давыдкин В.И. Обоснование способа хирургического лечения осложненной и неосложненной дуоденальной язвы// Автореф. дис.... канд. мед. наук. -Саранск, 1995. -20 с.

 9. Мыш Г.Д. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. -Новосибирск:Наука,1988. -166 с.

 10. Панцырев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии. -М.:Медицина,1973. -327 с.

11. Пиксин И.Н., Давыдкин В.И. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (клиника, диагностика, хирургическое лечение). -Саранск, 1997. -114 с.

12. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперсной кишки. -Киев: Здоровья,1987. С.101 - 122.

 

 

12	Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: