 |
Клинически важно различать следующие разновидности суставных поражений при гемофилии:
|
|
|
|
- острые гемартрозы: первичные и рецидивирующие;
- хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы;
Острый гемартроз. Кровоизлияние в сустав проявляется внезапной резкой болью в области сустава. Сустав увеличен в объеме, кожа над ним гиперемирована и горяча на ощупь. При больших кровоизлияниях определяется флюктуация. Характерно быстрое (в течение нескольких часов) ослабление боли после первой же достаточной трансфузии антигемофильных препаратов, и почти немедленное - при одновременной эвакуации крови из сустава. Если болевой синдром при таком лечении не ликвидируется, то следует искать дополнительную патологию - внутрисуставной перелом, отрыв мыщелка, ущемление ткани. Обратное развитие гемартроза происходит на 2-3 неделе.
Хронические остеоартрозы разделяются по стадиям на основе клинико-рентгенологических данных. Принята классификация Э.3. Новиковой (1967), в которой выделяются четыре стадии поражения суставов у больных гемофилией.
В I или ранней стадии может быть увеличен объем сустава (с расширением суставной щели) за счет кровоизлияния. В „холодном" периоде функция сустава не нарушена, но рентгенологически может обнаруживаться утолщение и уплотнение суставной капсулы.
Во II стадии выявляются типичные изменения в субхондральном отделе эпифизов: краевые узоры, образование одиночных, овальной формы и мелкоячеистых деструкций и кист. Более выражен остеопороз, суставная щель сохранена, но может быть умеренно суженной, отмечается характерное изменение надколенника - квадратная форма его нижнего полюса и увеличение передне-заднего размера. Во П стадии функция сустава может быть умеренно сниженной, что проявляется небольшим ограничением амплитуды движений в нем, нарушением походки, гипотрофией мышц.
|
|
|
В III стадии сустав резко увеличен, дефигурирован, часто неровен и бугрист на ощупь, контрастирует с образующими его частями конечности, где определяется выраженная гипотрофия мускулатуры. Подвижность пораженных суставов в большей или меньшей степени ограничена, что связано как с поражением самого сустава, так и с изменениями мышц и сухожилий, которые часто укорочены, что приводит к развитию "конской стопы" и других нарушений, ограничивающих функцию конечности. Рентгенологически суставы утолщены, резко деформированы, суставные поверхности уплощены, эпифизы расширены за счет гиперостозов, диафизы уменьшены, суставная щель сужена. Выражен остеопороз, легко возникают внутрисуставные переломы. В бедренной кости отмечается типичное для гемофилии кратеро- или туннелеподобное разрушение костного вещества в области межмыщелковой ямки. Возможны различного рода подвывихи и смещения костей. Внутрисуставные хрящи разрушены.
В IVстадии функция сустава почти полностью утрачивается, суставная щель сужена, плохо контурируется на рентгенограмме, часто заращена соединительной тканью. С возрастом тяжесть и распространенность суставного поражения прогрессирует. Интенсивность прогрессирования поражения сустава зависит от частоты острых гемартрозов, своевременности и полноценности их лечения.
При гемофилии чрезвычайно тяжелы и опасны обширные и напряженные подкожные, межмышечные, субфасциальные и забрюшинные гематомы. Постепенно увеличиваясь они могут достигать огромных размеров, содержать от 0,5 до 3 литров крови, распространяться по межмышечным и другим пространствам далеко от места возникновения. Такие гематомы болезненны, иногда флюктуируют, вызывают анемию, повышение температуры тела до 38-38,5 °С и умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, в связи с чем иногда ошибочно принимаются за флегмону и вскрываются, что еще более осложняет дальнейшее ведение больного. Вместе с тем гематомы иногда действительно инфицируются и нагнаиваются. При гематомах икроножных мышц мышца склерозируется и атрофируется, отмечается остеоидное изменение мышцы, образуется “конская стопа”, требующая ортопедического вмешательства. Кровоизлияние в брыжейку, сальник, стенку кишечника способствует компрессии кишечника, сосудов, возможно развитие кишечной непроходимости, гангрены. Опасность гематом состоит и в том, что они давят на окружающие ткани и питающие их сосуды, вызывают их некротизирование, сдавливая нервные стволы вызывают параличи, контрактуры, нарушение чувствительности, быстро прогрессирующую атрофию мышц. Кровоизлияние в подвздошно-поясничную мышцу характеризуется болями в животе, ригидностью мышц передней брюшной стенки, сгибательной контрактурой бедра. В области пораженной мышцы пальпируется плотное болезненное образование. УЗИ позволяет четко определелить место кровоизлияния.
|
|
|
Особого упоминания заслуживают обширные кровоизлияния в мягкие ткани подчелюстной области шеи, зева и глотки, вызывающие стенозирование верхних дыхательных путей и асфиксию.
Ушиб глаза может вызвать ретроорбитальное кровотечение, экзофтальм, сдавление нерва и слепоту. Спинальные гематомы редки, но очень опасны для жизни. При кровоизлиянии в спинной мозг развивается тетраплегия, однако, покой и лечение способствуют полному восстановлению функций конечностей, а если кровоизлияние организуется в спинномозговом канале и длительно сдавливает спинной мозг, долго держатся явления тетра- и параплегии с парезом тазовых органов, анестезий кожи, атрофией мышц. Кровоизлияния в головной и спинной мозг и их оболочки при гемофилии почти всегда связаны либо с травмами, либо с приемом анальгетиков, нарушающих функцию тромбоцитов. Между моментом получения травмы и развитием кровоизлияния может быть светлый промежуток продолжительностью от 1-2 ч до суток.
Кровоизлияние в головной мозг может произойти без предшествующей травмы головы. Вслед за нарастающим беспокойством или заторможенностью, рвотой и жалобами на головную боль появляются стволовые симптомы: горизонтальный и вертикальный нистагм, анизокария, расстройство ритма дыхания и сердечных сокращений. Расширенный, слабо реагирующий на свет зрачок - ранний признак внутричерепной гематомы.
|
|
|
Характерная черта гемофилии - длительные, повторно возобновляющиеся, опасные для жизни кровотечения при травмах и операциях. Кожные кровотечения, вызываемые небольшими травмами, порезами, царапинами могут длиться до 16 дней и более и привести к большим кровопотерям. Кровотечением из слизистых оболочек страдает 3/4 больных гемофилией. Наиболее часты кровотечения из носа и десен.
Серьезную терапевтическую проблему при гемофилии создают обильные и упорные почечные кровотечения, наблюдающиеся у 14-30% больных, в основном, старше 5 лет. Они намного труднее поддаются терапии, чем геморрагии других локализаций. Гематурия часто сопровождается у больных дизурическими явлениями, болями в поясничной области и приступами почечной колики, обусловленными образованием сгустков крови в мочевыводящих путях. Особенно интенсивными и выраженными эти явления становятся при лечении больных, когда временно восстанавливается нормальный гемостаз. Почечные кровотечения склонны к рецидивированию. При частых рецидивах возможно присоединение вторичной инфекции почек, редко исход в амилоидоз, ХПН. Кровоизлияния могут возникать как спонтанно, так и в связи с травмами поясничной области, сопутствующим пиелонефритом, приемом нестероидных противовоспалительных средств.
Желудочно-кишечные кровотечения могут быть спонтанными или обусловлены приемом препаратов, вызывающих эрозирование слизистой оболочки. Источником кровотечения служат язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Кровоизлияния в органы брюшной полости имитируют различные острые хирургические заболевания., реже травмы. В клинике быстрая анемизация, кома. В диагностике помогают УЗИ, КТ, иногда эндоскопические методы.
Единственным ориентиром в подобных ситуациях может быть эффективность интенсивной заместительной терапии в течение первых часов после начала абдоминальной катастрофы.
|
|
|
Осложнения. По мере увеличения продолжительности жизни больных гемофилией в результате интенсивной заместительно-трансфузионной терапии отмечается нарастание частоты осложнений этого заболевания.
Ингибиторная форма гемофилии развивается при появлении в крови больных в высоких титрах иммунных ингибиторов фактора VIII или фактора IX. Частота ингибиторной формы, по данным различных авторов, от 5 до 15%.
Гематомы у больных гемофилией могут подвергаться оссификации, приводить к деструкции костей и хрящей, возникновению внутри- и внесуставных переломов, чему способствует также выраженный остеопороз.
Часты при гемофилии и осложнения со стороны опорнодвигательного аппарата (подвывихи, контрактуры, укорочения ахиллова сухожилия и т.д.).
Кровоизлияния в головной и реже спинной мозг у больных гемофилией относительно редки, но крайне опасны и дают высокую летальность.
Большая группа осложнений при гемофилии связана с компрессией гематомами полых органов с их стенозированием (стенозы гортани, трахеи, кровеносных сосудов, кишечника и др.), а также нервных стволов, что ведет к самой разнообразной симптоматике - от асфиксии и парезов до кишечной непроходимости. Возможно инфицирование гематомы, гнойные артриты; развития псевдоопухоли. Трансфузионная терапия ведет к сенсибилизации больных, образованию циркулирующих иммунных комплексов и развитию гемолитической анемии, а также создает высокий риск заражения больных вирусами гепатита, приобретенного иммунного дефицита.
Лабораторные исследования.
Для ориентировочной диагностики решающее значение имеет выявление гипокоагуляции в таких общих пробах, как активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) и ауто-коагуляционный тест (АКТ). Показатели тромбинового и протромбинового времени остаются нормальными. При тяжелых и среднетяжелых формах гемофилии обнаруживается выраженное удлинение общего времени свертывания плазмы, снижение потребления протромбина. Однако, эти методы не позволяют диагностировать менее глубокие нарушения гемостаза.
Различают специфические и неспецифические тесты, позволяющие выявить основное звено в нарушении гемокоагуляции.
I. Неспецифические тесты.
1. Время свертывания плазмы по Ли-Уайту (N - 5-8 мин) у больных гемофилией удлинено. Тест малоинформативен, так как изменения регистрируются только при грубых нарушениях гемостаза.
2. Активированное парциальное тромбопластиновое время (N - 30-40 сек), резко удлинено. Это - лучший тест для выявления скрытых дефектов коагуляции, отражает недостаточность внутреннего механизма свертывания.
|
|
|
II. Специфические тесты.
1. Определение уровня факторов IX или VIII.
2. Альтернативно, при отсутствии возможности прямого определения уровня фактора, можно использовать аутокоагуляционный тест (АКТ) в сочетании с коррегирующими тестами.
3. Идентификация вида гемофилии может быть выполнена и тестами смешивания: к плазме исследуемого больного последовательно в разных пробирках добавляют образцы плазм больных с заведомо известной формой гемофилии, с почти нулевым содержанием факторов. Если смешиваются плазмы с недостатком одного и того же фактора свертывания, то коррекции нарушений свертываемости не происходит. При смешивании же плазмы с различными нарушениями происходит взаимная компенсация дефектов и полная нормализация свертывания. Следовательно, форма гемофилии устанавливается на той плазме, которая не исправляет у исследуемого больного времени свертывания.
III. Группа крови, резус-фактор.
IV. По показаниям протромбин, фибриноген, рентгенография костно-суставной системы.
V. УЗИ почек, печени, селезенки.
VI. Рентгенография костно-суставной системы при имеющихся изменениях.
Антенатальная диагностика. При первичном обследовании должны быть учтены следующие важные моменты: выявление носителей (кондукторов) и пренатальная диагностика гемофилии. Среди известных методов выявления носителей простейшим является генеалогическое дерево и определение цветового зрения (гены VIII фактора и цветового зрения близко расположены, доказано его нарушение у больных гемофилией).
В экономически развитых странах используются:
- линейный анализ полиморфизма ДНК с изучением внутренних и внешних маркеров дефектности гена. Исследование сложное и дорогое;
- в семьях с одним больным мужчиной трудно определить статус носителя методом линейного анализа ДНК, поэтому предложена модель на основе рекомендации в 22 интроне методом блот-анализа.
Пренатальная диагностика включает:
- определение антигена факторов VIII и IX и их свертывающей активности в крови плода. Кариотип плода и ДНК могут быть получены из плацентарной ткани путем пункции хориона с 10-й недели гестации. Риск потери плода приблизительно 1%. Длительность исследования несколько дней;
- ранний амниоцентез (11-14 нед гестации) может быть высоко информативным, но количество получаемых клеток невелико и требуется 2-3 нед на исследование;
- для желающих избежать инвазивную процедуру может быть проведена сонография в 15-16 нед гестации, если плод мужского пола, принимается дальнейшее решение;
- пункция пуповины - после 17 нед гестации. Риск прерывания беременности приблизительно 1%. Определение антигенов VIII и IX факторов, их свертывающей активности. Это исследование предпочтительнее в конце беременности, если есть информация о носительстве, а плод мужского пола, чтобы в родах оказать помощь новорожденному из-за опасности внутричерепного кровоизлияния;
- тестирование всех семей, где есть больные гемофилией, является перспективным, но экономически очень нагрузочным.
Дифференциальный диагноз. Гемофилия должна быть заподозрена во всех случаях, когда имеется гематомный тип кровоточивости с поражением опорно-двигательного аппарата, а также при длительных поздних кровотечениях после травм и хирургических вмешательств. Большое значение имеет семейный анамнез, пол ребенка. Гемофилию следует дифференцировать от болезни Виллебранда. Это заболевание обусловлено нарушением синтеза в эндотелии сосудов и поступлением в кровоток аутосомного компонента VIII фактора свертывания крови, фактора Виллебранда (VIII:ФВ), ответственного за адгезию тромбоцитов. Наследуется аутосомно - доминантно. Тип кровоточивости - смешанный (микроциркуляторно-гематомный). Клиническая картина характеризуется прежде всего кровоточивостью из слизистых оболочек, внутрикожными и подкожными кровоизлияниями. При тяжелой форме возможны кровоизлияния в суставы, но они редки и не заканчиваются развитием остеоартроза, как при гемофилии Характерно значительное удлинение времени кровотечения по Дюке, снижение ристоцин-агрегации тромбоцита, снижение активности фактора Виллебранда в плазме.
Лечение гемофилии.
Принципы терапии основаны на заместительном введении недостающего фактора. Дозы и длительность зависят от уровня VIII и IX факторов у больного, вида кровотечений, причины, вызвавшей кровотечение. Следует помнить, что фактор VIII лабилен и разрушается.
Лечение гемофилии А
Наиболее эффективные при гемофилии
1. Концентраты фактора VIII: Гемофил М, Иммунат, Коэнт ДВИ, Эмоклот, Когенэйт ФС и др. Флаконы от 300 до 1600 ME, а также рекомбинантные факторы (rVIII, rIX), препараты, полученные из плазмы животных, высокой степени очистки, безопасные по передаче вирусных и бактериальных инфекций.
2. Каждая единица фактора VIII на кг массы тела поднимает уровень VIII фактора в крови» на 2%. Период полураспада» 8-12 часов. Расчетную дозу необходимо соотнести с показателями фактора VIII в крови у пациента.
3. Расчет: масса пациента х на желаемый уровень фактора в % х 0,5.
4. Фактор вводить внутривенно, медленно, скорость 100 единиц в минуту. Концентрат фактора VIII 20-30 ЕД/кг повышает уровень фактора на 50%.
5. Всегда вводить весь объем флакона, даже если доза превышает расчетную. Преимущества фактора - концентрированы, очищены, не требуют особых условий для хранения, удобны в применении, низкий риск инфицирования.
При отсутствии перечисленных препаратов используется криопреципитат замороженный или лиофилизированный только при состояниях, угрожающих жизни больного.
Недостатки: менее очищенный, содержит фактор VIII, фактор Виллебранда, фибриноген, фактор XIII; не стандартный по активности; замороженный КП требует особых условий хранения (t - 20°С).
Дозировка: Доза зависит от тяжести кровотечения, исходного уровня VIII или IX фактора в крови.
Расчет: Д = (М х Уф): 1,3 (Д- доза единиц фактора, М - масса больного в кг, У - уровень фактора)
При нетяжелых и среднетяжелых кровотечениях:
КП = 1 пакет на 5 кг веса больного повышает уровень фактора в среднем на 50% от нормы.
СЗП. Недостатки: невозможность поднять уровень VIII (IX) фактора, более 20-25% от исходного уровня из-за опасности гемодинамической перегрузки; требует особых условий хранения, неудобен в использовании; сохраняется риск инфицирования; не стандартна по активности; выше риск сенсибилизации и развития ингибиторных форм гемофилии.
СЗП - суточная доза не должна быть более 30 мл/кг, разовая доза не более 15 мл/кг.
ВНИМАНИЕ:
- СЗП и КП должны вводиться с учетом группы крови;
- все препараты должны вводится внутривенно струйно;
- КП не следует использовать при гемофилии В;
- кратность (при необходимости повторных введений): гемофилия А 3-4 раза в сутки, гемофилия В 1 - 2 раза в сутки.
В. Лечение гемофилии В
1. Концентраты фактора IX: Иммунин, Аимафикс, Октанайн и др. (см. инструкцию к препаратам). Флаконы от 300 до 1200 ME.
2. Каждая единица фактора IX на кг массы повышает уровень фактора в плазме» на 1%.
3. Расчет: масса пациента х на желаемый уровень фактора в %.
4. Вводить внутривенно медленно,» 3 мл в минуту
5. СЗП не должна использоваться, если только нет угрозы жизни или если нет фактора IX (невозможно достичь при дозе 15 мл/кг уровня более 15%).
6. КП не вводить
7. Аминокапроновую кислоту не вводить.
Таблица 8
|
|
|
