 |
Повреждение стенок микрососудов комплексом
|
|
|
|
Антиген – антитело, компонентами эстеразной системы
И комплементом
¯ ¯ ¯
Свертывание крови Адгезия и агрегация Локальная активация тромбоцитов фибринолиза
¯ ¯ ¯
Потребление факторов Микротромбообразова- Снижение резерва
ров свертывания, сни- ние, блокада микроцир- плазминогена
жение резерва АТ III куляции, дистрофичес-
и фибринолитической кие изменения тканей
системы ¯ ¯ ¯
Тромбоз различной Поражение кожи, по- Умеренное снижение
локализации (вне зо- чек, кишечника и т.д. количества тромбоци-
ны циркуляции) тов, повышение содер-
жания в плазме пласти- ночных факторов
Рис. 7. Схема патогенеза геморрагического васкулита
Комплексы антиген - антитело при эквимолярном их соотношении в плазме, как известно, преципитируют и элиминируются из циркуляции фагоцитирующими клетками. Растворимые или циркулирующие иммунные комплексы образуются при значительном количественном преобладании антигена над антителами.
|
|
|
Именно они и активируемый ими комплемент вызывают васкулит, при котором микрососуды подвергаются асептическому воспалению с деструкцией стенок, тромбированием и образованием экстравазатов вследствие повреждающего действия циркулирующих низкомолекулярных иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента. Процесс близок к ДВС-синдрому, которым ГВ может осложняться, но отличается мелкоочаговостью, пристеночностью, нормальным или повышенным содержанием в плазме фибриногена, отсутствием тромбоцитопении потребления и других проявлений ДВС. Поэтому его правильнее обозначать как микротромбоваскулит (Баркаган З.С. 1988).
Наряду с указанным иммунокомплексным механизмом развития ГВ при ряде вариантов болезни отмечается участие в процессе клеточно-опосредованных иммунных механизмов. Активированные антигеном и иммунными комплексами моноциты и лимфоциты скапливаются в участках поражения, освобождают монокины, тканевый тромбопластин, лимфокины, лизосомальные энзимы и другие компоненты, в результате чего усиливаются дезорганизация сосудистой стенки и локальное тромбообразование, образуются периваскулярные гранулемы.
Особо выделяются отличающиеся большим упорством течения васкулиты со смешанной криоглобулинемией 2-го и 3-го типов, в том числе и с ревматоидным фактором, с холодовым и крапивницей и отеками типа Квинке, с синдромом Рейно.
Сенсибилизация бактериальными агентами чаще приводит к развитию аллергической реакции по гуморальному или клеточному типу. Воспалительные изменения и нарушения проницаемости сосудистой стенки усугубляют увеличивающийся у больных выброс вазоактивных аминов - гистамина, серотонина, кининов. Поступление в организм токсинов на фоне предшествующей сенсибилизации может привести к развитию парааллергической реакции по типу феномена Санарелли-Швартцмана. В патогенезе тяжелых форм заболевания, а также при переходе в хроническую форму в структуре иммунопатологических нарушений ведущее значение приобретает аутоиммунитет.
|
|
|
В результате реализации этих основных механизмов в микрососудах развивается “асептическое воспаление” с деструкцией стенки, увеличивается проницаемость сосудистой стенки, запускается механизм гиперкоагуляции: повышение тромбопластинообразования, нарастание концентрации фибриногена, активация фибринолитической системы; ухудшаются реологические свойства крови, возможно истощение антикоагулянтного звена свертывающей системы крови, отмечается свободнорадикальный “стресс”, ведущие к ишемии тканей.
Единой классификации ГВ нет. С практической точки зрения и для обоснования той или иной “схемы” лечения следует выделять следующие формы (Плахута Т.Г., 1999 г.):
- простую (кожная изолированная) пурпуру;
- кожно-суставной синдром (пурпура, полиартралгии, ангионевротический отек);
- пурпуру с абдоминальным синдромом;
- пурпуру с поражением почек;
- сочетание всех перечисленных вариантов;
- редкие варианты (кардит, неврологические расстройства).
Следует отметить, что за последние 2 десятилетия изменилась частота клинических вариантов ГВ у детей: уменьшилось в 2 раза число детей с абдоминальными кризами, изменился характер абдоминального синдрома - реже отмечается мелена. Но более чем в 2 раза увеличилось число больных нефритом при ГВ - с 16 до 34%, и увеличилась частота острой почечной недостаточности (ОПН) при нефрите. Хотя сейчас, как и прежде, учитывается и “транзиторный мочевой синдром” на высоте заболевания.
По течению заболевания выделяют:
1) острое течение (3-4 нед);
2) затяжное или волнообразное (до 12 нед);
3) рецидивирующее.
По активности процесса различают три степени (см. табл. 9).
Активность I, II, III определяется по выраженности клинических проявлений и показателям крови (лейкоцитоз, СОЭ, белки острой фазы).
Таблица 9
Степень активности геморрагического васкулита
по А.С. Калиниченко
| Признаки | I | II | III |
| Сыпь | пурпура | более выраженная | сливная с некрозами |
| Боли в мышцах | слабые | выраженные | сильные |
| Почечный синдром | отсутствует | выражен | выражен |
| Абдоминальный синдром | отсутствует | выражен | выражен |
| Температура | нормальная | умеренно повышенная | повышенная |
| Лейкоциты | до 10 тыс. | до 15 тыс | 30 тыс и более |
| СОЭ | до 20 | до 40 | более 40 |
| ДФА и СК | слабо + | до 0,300 ед. | до 0,40 - 0,50 ед. |
| Гаммаглобулины | до 20% | до 22% | до 30% |
| СРБ | + | +++ | +++ |
Есть классификация Баркагана З.С., Калиниченко А.С., Ильина
|
|
|
Клиника.
У половины детей заболевание начинается спустя 1-4 недели после ОРЗ, ангины, обострения тонзиллита, вакцинации.
ГВ чаще развивается остро и бурно, повышением температуры до 38-39°С и общего недомогания - вялости, слабости, плохого аппетита и рвоты. Через несколько часов, реже 1-2 дня появляются высыпания на коже, реже боли в животе, припухлость и болезненность суставов.
Геморрагический кожный синдром (простая форма) - один из наиболее характерных (до 98%) и патогномоничных признаков заболевания. Сыпь представляет собой геморрагические папулы разной величины, возвышается над поверхностью кожи. В основе каждого элемента сыпи лежит воспаление стенки сосуда с зоной периваскулярного отека и геморрагическим экссудатом. Наиболее типичная локализации сыпи - разгибательные поверхности конечностей, особенно вокруг суставов, на ягодицах. Сыпь симметрична.
Цвет высыпаний - ярко-красный, который переходит в темно-багровый. Сыпь бледнеет, оставляя после себя коричневую пигментацию, которая исчезает в течение 2-х недель. Интенсивность сыпи различная - от единичных папул до множественных элементов и соответствует тяжести заболевания. В 3-5% случаев отмечается сливная буллезно-некротическая сыпь, локализующаяся в области крупных суставов, чаще голеностопных. Буллы с прозрачным содержимым, с ярко-красным ободком и постепенно пропитываются эритроцитами. Спустя 1-2 дня в центре геморрагий возникают некроз и долго незаживающие язвы, оставляющие после себя рубцы. Для геморрагической сыпи характерны рецидивы (до 10 волн) с промежутками от 1 до 14 дней, что обуславливает полиморфность и полихромность сыпи. Сыпь может сопровождаться зудом или чувством жжения.
|
|
|
Суставной синдром часто возникает вместе с кожным или спустя несколько часов или дней после него. Обусловлен развитием острого синовита. Суставные поражения имеют мигрирующий характер с преобладающей локализацией в коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных. Поражение суставов редко симметрично. Суставной синдром характеризуется всеми признаками артрита - отечностью, покраснением, повышением температуры, болезненностью и временной скованностью. Возможны кровоизлияния в синовальную оболочку с последующим синовитом.
Исход благоприятен. Все исчезает к концу 1-2 суток, не оставляя последствий, но у части детей при очередной волне могут быть повторные проявления, чаще в тех же суставах. Очень редко поражение характеризуется стойкостью и упорством, напоминая ревматоидный полиартрит.
Абдоминальный синдром обусловлен поражением терминального сосудистого русла различных отделов ЖKT: нарушение микроциркуляции, увеличение сосудистой проницаемости, периваскулярный отек тканей кишечника, диапедезные и тромбогеморрагические кровоизлияния в стенку кишечника, брыжейку, брюшину; возможен тромбоз сосудов с их разрывом и возникновением кровотечений. Геморрагии на слизистой оболочке кишечника и желудка проявляются кровавой рвотой, меленой или свежей кровью в стуле, а также ложными позывами и учащенным стулом или наоборот задержкой его. Боли появляются внезапно, имеют схваткообразный характер, интенсивны. При тяжелых формах васкулита боли в животе настолько сильные, что дети мечутся в постели, принимают вынужденное положение. Выражение лица страдальческое, черты лица заострены. Язык сухой, обложен белым налетом. Болезненность живота разлитая, напряжения брюшной стенки обычно нет. Присоединяется дегидратация на фоне рвоты и учащенного стула. У значительной части больных абдоминальный синдром непродолжителен и проходит в течение первых 2-3 дней. Периоды сильной боли могут чередоваться с безболевыми промежутками, продолжающимися 1-3 часа. Часто абдоминальный синдром имеет признаки инвагинации. Дифференциальная диагностика отражена в таблице 10. К редким осложнениям относится геморрагический панкреатит. Синдром, как правило, сопровождается лихорадкой, лейкоцитозом и увеличенеим СОЭ; при больших кровопотерях может развиться анемия.
Почечный синдром. Возникает обычно не сразу, а спустя 1-3 недели от начала болезни. Протекает чаще по типу острого или хронического нефрита, реже - подострого гломерулонефрита. Наблюдается микро- или макогематурия, протеинурия от 0,33 до 30% белка в моче, цилиндрурия. Артериальная гипертензия при этой форме нефрита редка, иногда развивается нефротический синдром. Если гематурический вариант характеризуется более благоприятным течением, то наличие нефротического синдрома с гематурией, гипертонией и нарушением функции почек ухудшает прогноз заболевания. В основе поражения почек лежат альтернативно-экссудативные и пролиферативные изменения в сосудах. В некоторых случаях гематурия проявляется в поздние сроки, когда другие проявления болезни уже отсутствуют. Исчезает гораздо медленнее, чем другие синдромы. У части больных мочевой синдром стойкий не исчезает вовсе, быстро прогрессируя с исходом ХПН и уремию в первые 2 года заболевания. Неблагоприятному течению нефрита способствуют рецидивы основного заболевания и патоморфологический вариант капилляротоксического нефрита, в связи с чем лечащий врач должен внимательно следить за анализами мочи и функцией почек на всем протяжении заболевания.
|
|
|
Изменения сердечно-сосудистой системы неспецифичны, имеют функциональный характер, чаще обнаруживаются при максимальной степени активности и проявляются тахикардией, расширением границ сердца, появлением систолического шума на фоне приглушенных тонов.
Поражение центральной нервной системы степени выражается в виде головной боли, заторможенности, раздражительности, плаксивости. Геморрагии в оболочке мозга проявляются менингиальными и энцефалитическими синдромами.
Молниеносная форма - крайне тяжелый вариант ГВ. Протекает по типу септического процесса, сопровождается высокой лихорадкой, болями и припухлостью суставов, нередко выраженным абдоминальным синдромом. Кожные геморрагии имеют склонность к слиянию и образованию кровянистых пузырей на туловище, лице, конечностях, промежности с последующим развитием некрозов и изъязвлений обширных участков мягких тканей. После отторжения некротизировавшихся тканей могут образоваться рубцы. Нередко эта форма протекает с синдромом Уотерхауза-Фридериксена.
Лабораторные исследования
1. Периферическая кровь: лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение числа тромбоцитов, ускорение СОЭ.
2. Коагулограмма:
- сокращение времени свертывания крови по Ли-Уайту;
- повышение уровня фибриногена.
3. Протеинограмма:
- диспротеинемия за счет повышения a и g-глобулинов, что отражает остроту и тяжесть болезни. Определения эти важны, так как при высоком содержании в плазме белков острой фазы гепаринотерапия становится менее эффективной, поскольку эти белки связывают большое количество гепарина.
4. Циркулирующие иммунные комплексы. Их уровень при ГВ повышен, хотя не соответствует степени тяжести ГВ.
5. Определение антитромбина III и степени гепаринорезистентности плазмы имеет значение для подбора необходимой дозы гепарина.
6. Определение в сыворотке криоглобулинов - тест, позволяющий распознать “криоглобулинемическую форму болезни”. Устанавливают, при какой температуре (начиная с 37°С) образуется белковый осадок. Чем больше содержание криоглобулинов, тем при более высокой температуре образуется преципитат (при большом количестве - при 30-34°С, при среднем - при 20-22°С, при малом - только при 4°С). Дополнительно можно выявить СИА тест, положительный результат которого говорит о том, что в состав криоглобулинов входит большое количество 1gМ.
7. Количественное определение содержания фактора Виллебранда в плазме. Его уровень повышается при ГВ в 1,5 - 3 раза и более. Степень повышения соответствует тяжести и распространенности поражения микрососудов.
8. Общий анализ мочи: может быть микро- или макрогематурия, протеинурия, цилиндрорурия.
9. УЗИ органов брюшной полости.
10. Консультация хирурга.
Дифференциальная диагностика включает в себя клиническую идентификацию заболевания и отграничивает его от других васкулитов, в первую очередь гранулематозных (узелковый периартериит и др.), для которых характерно поражение артерий мелкого калибра и артериол, частое и выраженное поражение носоглотки и синусов, множественное узловатое поражение легких с некрозами и легочными кровотечениями в сочетании с поражением почек и нервно-мышечными расстройствами. Симметричность высыпаний - важнейшая особенность ГВ и других гиперергических васкулитов. Ограниченные и несимметричные высыпания чаще бывают при сывороточной болезни, лекарственной аллергии, у взрослых - при саркоме Капоши.
Дифференциальная диагностика абдоминального синдрома при геморрагическом васкулите. Геморрагический васкулит, как уже упоминалось, может нередко сопровождаться болями в животе. При этом, как правило, им сопутствуют рвота и стул с наличием крови. Боли носят приступообразный характер, в виде колики или постоянные, наступающие в связи с подсерозными кровоизлияниями в стенку кишечника и могут имитировать ряд заболеваний, особенно при наличии “чистого” абдоминального синдрома, так называемой кишечной пурпуры, описанной.Генохом, когда на коже еще нет геморрагических высыпаний и клиническая картина не напоминает васкулит. Но в некоторых случаях последний может быть причиной возникновения аппендицита, инвагинации, некроза и перфорации кишечной стенки с развитием перитонита.
Проводя дифференциальную диагностику, нужно помнить, что геморрагический васкулит у детей возникает, как правило, после 3 лет.
Абдоминальный синдром при геморрагическом васкулите, сопровождаемый рвотой, и кровавым стулом, напоминает прежде всего инвагинацию кишечника. Инвагинация является наиболее частой формой приобретенной кишечной непроходимости у детей и встречается у мальчиков в 2-3 раза чаще, чем у девочек; 70 % инвагинации приходится на детей до 1 года жизни. Для инвагинации кишечника характерно острое внезапное начало, чаще во время сна ребенка, который вскрикивает от сильной боли в животе, или во время кормления, когда ребенок начинает беспокоиться, затем плакать, кричать, отказываться от груди; дети первых месяцев жизни «сучат ножками». Боли приступообразные. После первого приступа болей вскоре начинается рвота, а затем спустя несколько часов задержка стула и газов. Прожилки крови в испражнениях или чистая кровь, появляющиеся в первые 12 ч (в 70% случаев), - важный, но поздний симптом. Наступает интоксикация организма, обезвоживание с нормальной или повышенной температурой тела. Может наступить шокоподобное состояние. Язык сухой, обложен, пульс частый, слабого наполнения, дыхание поверхностное и шумное.
Таблица 10
|
|
|
