 |
Техники проверки обоснованности (валидности) автоматических мыслей и когнитивного реконструирования.
|
|
|
|
Пациент может отказаться от неадаптивной мысли только тогда, когда будет убежден в том, что она неверна — «Господи, а я столько лет жил с этой мыслью. Какой же я был дурак!». Убедиться в «глупости» своей мысли — значит сделать шаг к тому, чтобы, во-первых, диссоциироваться от нее и, во-вторых, отказаться от нее. В когнитивной терапии используются различные когнитивные и поведенческие техники, способствующие тому, чтобы пациент отказался от неадаптивных мыслей.
1. Проверка обоснованности автоматической мысли следствиями из нее. Бек приводит следующий пример (случай экзаменационного стресса).
Пациент. Если я провалюсь — это катастрофа.
Терапевт. А что произойдет, если вы провалитесь? Умрут ваши родственники, от вас уйдет жена?
Пациент. Нет, я просто буду плохо себя чувствовать.
Терапевт. Представьте, что будет, если вы получите два.
Пациент. Я буду плохо себя чувствовать.
Терапевт. И как долго?
Пациент. Дня два.
Терапевт. И из-за такой малости вы считаете эту ситуацию катастрофой?
Эта техника носит и другое название — декатастрофизация, или техника «что, если».
2. Побуждение к проверке неадаптивной мысли в реальном действии. Например, у депрессивного больного имеется мысль: «Я ни к чему не способен». Пациента побуждают к маленьким, но реальным успешным действиям. Например, женщину побуждают к тому, чтобы она приготовила обед и т. п. Пациент выполняет все более трудные задания.
3. Сравнение с другими. Пример Бека.
Пациент. Жизнь бесполезна, так как я ничего не достиг в профессии и ничего из себя не представляю.
Терапевт. Многие люди не достигают высот в профессии и тем не менее счастливы.
4. Метод выявления логических несоответствий в системе убеждений клиента. Бек приводит в качестве примера работу с женщиной, имевшей суицидальные мысли из-за измен мужа.
|
|
|
Терапевт. Почему вы хотите покончить с собой?
Пациентка. Без мужа я ничто... Без мужа мне не будет счастья... Но я не могу спасти наш брак.
Терапевт. Какими были ваши супружеские отношения?
Пациентка. Несчастными с самого начала... Муж вечно мне изменял. Я почти не видела его последние пять лет.
Терапевт. Вы говорите, что не будете счастливы без мужа... Но счастливы ли вы рядом с ним?
Пациентка. Нет, мы все время ссоримся.
Терапевт. Вы говорите, что без мужа вы ничто. Вы были этим «ничто» и до встречи с мужем?
Пациентка. Нет, мне казалось, что я из себя что-то представляю.
Терапевт. Если вы что-то из себя представляли до знакомства с мужем, почему сейчас вам для этого необходим он?
Пациентка (озадаченно). Гм...
Терапевт. Были ли у вас приятели до встречи с мужем?
Пациентка. Я пользовалась тогда довольно большой популярностью.
Терапевт. Почему вы считаете, что не будете пользоваться популярностью теперь?
Пациентка. Потому что не смогу привлечь другого мужчину.
Терапевт. Проявляли ли мужчины интерес к вам после замужества?
Пациентка. Множество мужчин приставали ко мне, но я их игнорировала.
Терапевт. Если вы будете свободны, сможете ли вы их заинтересовать?
Пациентка. Не знаю... думаю, что смогу.
Терапевт. Вы говорите, что не можете вынести мысль о разрыве брака. Правда ли, что вы не видели мужа последние пять лет?
Пациентка. Да, я видела его лишь пару раз в году.
Терапевт. А не может ли случиться, что вы встретите другого мужчину, более верного, чем ваш нынешний муж?
Пациентка. Думаю, что это возможно.
Терапевт. Есть ли шансы, что вы снова сойдетесь с мужем?
Пациентка. Нет... У него другая женщина. Я ему не нужна.
Терапевт. Тогда что вы теряете, разорвав брак?
Пациентка. Не знаю.
Терапевт. Если ваш брак был не настоящим, что вы реально теряете, разорвав его?
|
|
|
Пациентка (после длительной паузы). Думаю, что ничего.
Как видно на этом примере, неадаптивные мысли сменяются адаптивными.
5. Метод катарсиса. Если у пациента наблюдаются печаль и непринятие себя как личности, терапевт побуждает его к аффективной вербализации своего состояния и плачу. Когда пациент плачет, он начинает себя жалеть. Поэтому происходит смена неадаптивной мысли отрицания себя на симпатию к самому себе.
6. Метод идентификации. Терапевт рассказывает пациенту о другом пациенте с подобными проблемами. Пациент идентифицирует себя с героем рассказа, жалеет его, а следовательно и себя. Вследствие этого когнитивные установки изменяются.
7. Поощрение гетероагрессии (при депрессии) — перевод самопорицания в порицание других. Гнев может дать ощущение силы и власти. Пациент начинает воспринимать себя более благоприятно.
8. Метод отвлечения — вовлечение в интересную деятельность (общение). Используется для снижения уровня сильных эмоций и негативного мышления. Предполагает физическую активность, социальные контакты, игры и т. п.
9. Метод записи событий дня. Пример использования этой техники: женщина жалуется на поведение сына.
Пациентка. Сын меня не слушается.
Терапевт. Ставьте знак «+» в листе наблюдений всякий раз, когда сын послушался вас, и знак «-», когда не послушался.
Если пациент жалуется: «Все люди агрессивно настроены по отношению ко мне», то терапевт дает такой же совет — отмечать «+» или «-» каждое взаимодействие с людьми.
10. Имагинальная техника.
Пациент. Я не смогу.
Терапевт. Вообразите и попробуйте.
11. Метод разыгрывания ролей. Пример: терапевт играет роль сурового критика, встав на позицию, с которой депрессивный пациент постоянно критикует самого себя, т. е. терапевт критикует пациента его словами и мыслями. Пациент начинает осознавать перегибы собственной критики.
12. Метод трех колонок. В первой колонке описывается ситуация. Во второй — неадаптивные мысли. В третьей — коррективные мысли. Этот метод позволяет исследовать неадаптивные мысли и сформировать адаптивные.
13. Реатрибуция. При использовании этой техники пациент поощряется к формулировке и проверке других объяснений причин событий. Данная техника особенно полезна тогда, когда пациент во всем винит себя. Техника реатрибуции поощряет к проверке реальности и поиску адекватной атрибуции ответственности путем проверки всех факторов, воздействующих на ситуацию.
|
|
|
14. Переопределение. Позволяет определить собственную проблему более адаптивным образом. Например, утверждение «Никто не уделяет мне внимания» можно переформулировать так: «Я нуждаюсь в том, чтобы другие протянули мне руки и позаботились обо мне».
15. Децентрация. Используется при лечении тревожных пациентов, которые ошибочно убеждены, что находятся в центре чьего-либо внимания. У тревожных пациентов спрашивают: «Каким образом окружающие могут читать ваши мысли?». Пациент поощряется к проверке своего утверждения. Так, один студент очень стеснялся говорить, отвечать в аудитории, так как был убежден, что сокурсники постоянно смотрели на него и подсмеивались. В терапии ему было дано задание наблюдать за ними вместо того, чтобы фокусироваться на собственных эмоциях. В результате он пришел к другим мыслям.
В когнитивной терапии используются домашние задания,заключающиеся в том, что пациент должен отслеживать свои автоматические мысли в той или иной психотравмирующей ситуации. Помимо этого домашняя работа может включать чтение определенных книг, помогающих избавиться от неадаптивных убеждений, а также прослушивание и критический анализ аудиозаписей терапевтических сессий с целью выявления иррациональных верований.
Когнитивная терапия проводится главным образом в индивидуальной форме. Вместе с тем используются и групповые формы работы. В группе клиенты могут попрактиковаться в освоении более рациональных способов интерпретации групповых ситуаций и реакций на критику, отвержение и т. п. Фокус групповой работы лежит не на отношениях между членами группы, а на рациональности/иррациональности их мышления и поведения. Клиент должен стать «ученым», исследующим свое мышление, искажения в умозаключениях (только наука может отвечать на все философские вопросы жизни), и «учеником», готовым учиться логике и позитивной жизненной философии.
|
|
|
Любое психопатологическое расстройство следует свести к базовым неадаптивным мыслям (образам) — мишеням. Например, при работе с депрессией Бек выделил четыре основные мишени:
1) мишень «астения»;
2) мишень «отчаяние и суицид»;
3) мишень «самокритичность»;
4) мишень «отсутствие удовольствия и удовлетворенности».
Показания к терапии.
Бек отмечал, что когнитивный подход наиболее пригоден для людей со способностью к интроспекции и рассуждениям о своих мыслях и фантазиях. Когнитивная терапия применяется в случаях, когда проблему можно четко сформулировать и имеются когнитивные искажения. При этом методом личностного роста когнитивная терапия не является. Не рекомендуется использовать когнитивную терапию в качестве единственного средства при психотической депрессии и вообще при психозах.
Когнитивная терапия показана тем пациентам, которые могут фокусироваться на собственных автоматических мыслях, при наличии достаточной воли к выздоровлению. Этот вид психотерапии, как и многие другие, рассчитай на «особенного» клиента — обладающего достаточно высоким уровнем интеллектуального развития, склонного к рефлексии и самоанализу. Когнитивная терапия может быть показана тогда, когда пациент берет на себя ответственность за опознание своих эмоций и за изменение мыслей.
Первоначально когнитивная терапия использовалась для лечения невротических расстройств, униполярной депрессии, расстройств тревожного ряда. В настоящее время она стала применяться и при личностных расстройствах, токсикомании, психотических состояниях. Как отмечают Прохазка и Норкросс (Prochaska, Norcross, p. 344), результаты такого применения когнитивной терапии можно будет оценить через 5-10 лет.
Бек считал, что когнитивная терапия может служить и прекрасным средством самопомощи, в связи с чем были опубликованы соответствующие пособия для массового читателя, например книга самого Бека «Любви не бывает достаточно» (Love is never enough, 1988). В последнее время появились компьютерные программы для когнитивной аутотерапии.
Факторами, затрудняющими реализацию когнитивной терапии, являются:
— негативные убеждения о когнитивной терапии и терапевте;
— высокий уровень тревожности пациента;
— отсутствие согласия о целях терапии;
— «грубость» психической организации пациента, его неспособность к рефлексии, к организации психотерапии как исследовательского процесса;
— психическая неадекватность (продуктивная психопатологическая симптоматика — галлюцинации и т. п.).
|
|
|
