Общая психопатология. (а) Понятные поведенческие реакции в ответ на внезапное начало острого психоза (растерянность, осознание происшедшей перемены)

Общая психопатология

Карл Ясперс

Способность к рефлексии позволяет человеку смотреть на себя как бы со стороны; значит, больной может со стороны видеть собственную болезнь. С точки зрения наблюдающего врача психическая болезнь выглядит совершенно иначе, чем с точки зрения рефлексирующего больного. Так, человек, подвергающийся анализу на предмет душевной болезни, может считать себя совершенно здоровым; человек может считать себя больным, не имея для этого объективных оснований (что само по себе есть болезненный симптом); осознанно включая в действие собственные внутренние ресурсы, человек может оказывать позитивное или негативное воздействие на ход болезненных процессов.

В понятии «установка больного» («Stellungnahme des Kranken») объединяется множество различных фактов. С помощью всех этих фактов мы стремимся понять, как ведет себя индивид но отношению к симптомам своего заболевания. Мы наблюдаем, как нормальные личности реагируют на болезнь, так сказать, здоровой частью своего существа. Но пытаясь в каждом отдельном случае понять принятую больным установку, мы наталкиваемся на границы понимания человеком самого себя; эти границы принадлежат к важнейшим критериям для установления типологической характеристики личности и, в частности, того изменения, которое эта личность в целом испытала в ходе болезненного процесса.

(а) Понятные поведенческие реакции в ответ на внезапное начало острого психоза (растерянность, осознание происшедшей перемены)

Растерянность – это совершенно понятная реакция нормальной личности на внезапное вторжение острого психоза. Поэтому она встречается достаточно часто; в некоторых случаях она присутствует даже при самых тяжелых состояниях спутанного сознания (Verworrenheit) в качестве единственного сохранившегося признака нормальной личности (в остальных отношениях не обнаруживаемой). Явления торможения, непонимание, бессвязность, неспособность собраться с мыслями – все это вызывает одинаковую реакцию, объективно проявляющуюся в удивленном, вопрошающем выражении лица, в суетливых поисках, в явных признаках беспокойства, ошеломленности, рассеянности, а также в некоторых характерных замечаниях:

«Что это? Где я? Действительно ли я – госпожа С.? Я не знаю, чего от меня хотят! Что я должна здесь делать? Я совершенно не понимаю, что же происходит…» На это могут накладываться сомнения в истинности психотического содержания: «Действительно ли я кого‑ то убила? А не живы ли мои дети на самом деле? », и т. п.

Больная шизофренией (будучи все еще в относительно ясном сознании) следующим образом описала состояние растерянности в ответ на возникновение психотической ситуации:

«С каждым днем я понимаю свое положение все хуже и хуже; и с каждым днем я совершаю все больше и больше ошибок. Я совершенно не соображаю, что же я делаю; я действую чисто инстинктивно, поскольку не могу сделать верный вывод. Что это за коричневые одеяла на моей кровати? Не изображают ли они людей? Как я могу двигаться, если мой рот должен быть закрыт? Что мне делать со своими руками и ногами, если мои ногти такие белые? Должна ли я скрести? Но что? Каждую минуту все окружающее меняется; к чему эти движения сиделок, я их не понимаю и поэтому не могу ответить. Как я могу сделать что‑ либо правильно, если даже не знаю, что такое это «правильно»? Я мыслю гак же просто, как мыслила в то время, когда была Леонорой Б., и не могу постичь эту странную ситуацию. С каждым днем она становится все менее и менее понятной» (Grulle).

От этой чисто реактивной, понятной растерянности, ведущей свое происхождение от неспособности больного верно сориентироваться в сложившейся ситуации и постичь суть новых переживаний, следует отличать другие, генетически отличные формы растерянности; впрочем, в отдельных случаях это удается с трудом.

Различаются: (1) Паранойяльная растерянность, не сопровождающаяся помутнением рассудка. Бредовые переживания и все еще остающееся неясным содержание сознания приводят больного в состояние мучительного беспокойства. Он чувствует, что что‑ то случилось, он ищет и спрашивает, он не может разобраться в происходящем. Больная просит своего мужа: «Скажи же мне, что это, ведь я знаю, что что‑ то есть! » (2) Меланхолическая растерянность по своим речевым проявлениям напоминает реактивную. Охваченные бредом убожества и униженности, нигилистическим бредом, больные смотрят на все окружающее с тревогой, задают вопросы типа: «Почему здесь столько людей? Что означают все эти врачи? Откуда здесь столько полотенец? »

В начале душевной болезни у некоторых людей бывает жуткое ощущение происшедшего изменения (они чувствуют себя околдованными, ощущают необычайный подъем сексуальности и т. п. ). К этому добавляется осознание угрозы безумия. В чем именно состоит это осознание, сказать трудно. В любом случае оно представляет собой результирующую многочисленных отдельных чувств: не простое мнение, а действительное переживание.

Женщина, страдающая периодической душевной болезнью, следующим образом описывает возникновение этих чувств в ситуациях, когда сам психоз не доставляет ей неприятных ощущений: «Меня пугает не сама болезнь, а тот момент, когда я начинаю ее чувствовать вновь и не знаю, куда она повернется на этот раз». Больной, страдающий кратковременными, но бурными психозами, пишет: «Самые страшные моменты моей жизни – это моменты перехода из состояния ясного сознания в состояние спутанности (Verwirrung), неразрывно связанные с чувством тревоги». Имея в виду продромальные явления, тот же больной говорит: «Самое жуткое в болезни то, что ее жертва не может контролировать переход от здорового к болезненному образу действий».

Часто сообщается об отмечаемых в начале болезни отдельных моментах – таких, как изолированные обманы восприятия, явное изменение уровня впечатлительности, необычная, не поддающаяся никакому контролю склонность говорить стихами (стихи словно самопроизвольно приходят на ум) и т. д. В подобных случаях, однако, мы имеем дело не с чувством какого‑ то всеобъемлющего изменения, а со сделанными post hoc констатациями, касающимися того, как все начиналось. На ранних стадиях процесса иногда – особенно среди относительно образованных людей – обнаруживается страх перед помешательством, сопровождающийся крайним беспокойством и попытками развеять свои опасения, проверяя и испытывая окружающих. Пример: больной отправляет палец своей подруги себе в рот, чтобы посмотреть, не выкажет ли она признаков страха. Она не боится, что он ее укусит, – значит, она считает его вполне здоровым; на какое‑ то время этот вывод его успокаивает.

Далее, страх перед душевной болезнью и ощущение надвигающегося безумия – это обычные, но объективно никак не обоснованные симптомы, встречающиеся, в частности, у лиц с психопатиями и слабо выраженной циклотимией – то есть у тех, кого, по существу, не приходится считать больными.