(ж) Достижения психопатологической биографики (патографии)

(ж) Достижения психопатологической биографики (патографии)

Итак, наиболее богатый материал для биографики обнаруживается в жизнеописаниях исторических личностей. Но старательность, с которой в настоящее время составляются истории болезни, анамнезы и катамнезы, позволяет представить биосы отдельных больных со значительной степенью наглядности и непосредственной убедительности. Задача составления таких биографических описаний отнюдь не является чем‑ то новым. Биографии душевнобольных писал еще Иделер. «Биографии» – это такие истории болезней, которые не столько пытаются представить отдельный феномен или отдельного индивида всего лишь как частный случай известного заболевания, сколько предназначены для наглядной демонстрации жизни человека в целом (именно в этом смысле Бюргер‑ Принц [Bьrger‑ Prinz] справедливо называет «биографией» свою патографию Лангбена [Langbehn]). В идеале психопатолог стремится к ясному, живописному и наглядному представлению жизни больного. Хорошо составленные «истории болезни» могли бы с успехом называться «портретами» индивидов, интересными не только как иллюстрации определенных типов заболеваний, но и как образы живых людей. Таким образом, нозология и биографика составляют два полюса одного единства.

Обозревая множество психиатрических биографий и историй болезни, мы можем видеть, насколько различны подходы к способу представления наблюдаемых фактов и явлений, присущие тем или иным историческим эпохам и культурам. Иногда особое внимание обращалось на сенсационных персонажей – в особенности на преступников; в других же случаях истории болезни всецело сосредоточивались на предполагаемых универсалиях и в итоге вырождались в нечто скучное и бессодержательное. Затем появилась школа Крепелина с ее описаниями течения заболеваний (исследования при этом руководствовались идеей нозологической единицы, а иногда и дружески‑ сочувственным отношением к отдельному случаю; процедура превратилась в метод нозологического исследования, незаметно перерастающий в настоящую биографику). В определенный период возобладала тенденция к анализу патологических явлений у знаменитых людей; сфера психопатологического исследования существенно расширилась благодаря вовлечению высокодифференцированного материала, который мог быть предоставлен только такими случаями.

И все же до последнего времени интерес к биографике значил для психиатрии не так уж много. Стимулирующий потенциал биографических исследований так и не был осознан по‑ настоящему. Среди историй болезни мы обнаруживаем сравнительно немного настоящих биографий. Даже психотерапевтические истории болезни, для которых идея биографики кажется чем‑ то само собой разумеющимся, представляются в данном отношении скорее недостаточными. Достижения предшественников не могут нас удовлетворить – даже если мы сделаем скидку на трудности, связанные с публикацией историй все еще живых людей. Мы слишком часто сталкиваемся с аморфными и бесконечными массами материала, скованного рамками предвзятых теоретических представлений. Нередки образцы анекдотических и сенсационных сообщений, а также рассказов о всякого рода терапевтических «чудесах». Настоящая биография должна дать позитивную картину целой жизни, рассмотренной со всех возможных точек зрения. Эта картина, в своем роде, должна быть единственной и репрезентативной; она должна обеспечить конкретную ориентацию благодаря тем психопатологическим догадкам и открытиям, которые нашли в ней свое отражение.

Если бы мы имели в своем распоряжении набор таких тщательно составленных биографических картин, это могло бы послужить наилучшим из всех возможных введений в психопатологию. Только биографическое представление развитых случаев способно со всей ясностью показать, что именно в общих понятиях все еще остается произвольным и недостаточно содержательным, какие моменты не выявляются при мимолетном, недостаточно тесном общении, а также в «усредненных» случаях.

(з) Искусство составления историй болезни

Истории болезни, попадающие в научные публикации, служат подтверждению некоторых общих положений. Как ни странно, их авторы обращают мало внимания на композиционный аспект изложения. Даже выдающиеся исследователи часто выказывают в этом вопросе явную неаккуратность. В данной связи уместно сделать несколько замечаний.

Важно, чтобы в распоряжение читателя была предоставлена картина, выполненная со всей тщательностью, шаг за шагом, предложение за предложением, абзац за абзацем. Отсюда вытекают следующие требования. Представляя нечто, мы должны каждый раз делать это по возможности исчерпывающе. Повторять одно и то же, пусть в других выражениях, нельзя; все, что в материале повторяется, должно быть сведено воедино. Любые перечисления должны быть сведены к минимуму (более того, собрания всякого рода данных лучше давать отдельно от изложения истории болезни в собственном смысле; простое, мнимо объективное воспроизведение заметок в больничном журнале следует считать дурным тоном). Лаконичность изложения способствует выразительности картины. Хронологические и психографические данные вполне могут обобщаться в виде таблиц. Но само изложение должно являть собой запоминающуюся, если не сказать незабываемую, картину.

Представление материала должно варьировать в зависимости от того, о чем идет речь в каждый данный момент. Сведения из области феноменологии, моменты психологически понятного развития, драматически насыщенные события, расширяющиеся круги фактов, свидетельствующих о переломе в жизни больного, демонстрация соматических данных – все это должно модифицироваться в биографических описаниях согласно тому, какова природа материала и с какой именно точки зрения он рассматривается.

Структура биографической истории болезни не должна следовать какой бы то ни было заранее заданной схеме. Скорее напротив, она должна диктоваться самим материалом. Теоретические понятия следует использовать только как средство, помогающее внятно описать наши наблюдения. Это означает, что наблюдатель должен всецело подчиниться эмпирике наблюдаемого. Благодаря нашему искусству видеть и непреложному характеру того, что мы видим, естественным образом формируется определенный порядок, и точные определения приходят сами собой. Ценность описания определяется тем, насколько тесно оно связано с действительностью; и избираемые слова должны непосредственно отражать действительность. Теоретические понятия используются для – структурирования того, что мы видим; они играют определенную роль как инструменты отбора и как способ осознания того, что именно служит предметом представления.

Частности могут быть отчетливо представлены только исходя из целого, из совокупности всех фактов. Поэтому работа осуществляется постепенно: от сбора данных, через их техническое упорядочение (в виде хронологических и психографических таблиц) – к их представлению во всех подробностях. После первой же попытки мы сможем лучше ощутить то, о чем сообщает нам наш материал. Поэтому в конце необходимо заново проверить и доработать изложение в свете того, что было забыто, обойдено вниманием, недостаточно подчеркнуто, не до конца обосновано эмпирическими данными.