(г) Госпитализация и стационарное лечение

Душевнобольные в узком смысле этого слова, как правило, практически не поддаются рациональным методам лечения. Единственной возможной мерой защиты самого больного и общества остается госпитализация; последняя предполагает уход, максимально облегчающий участь пациента.

Госпитализация часто происходит вопреки воле больного; поэтому психиатр по отношению к пациенту оказывается в более сложном положении, нежели врачи других специальностей. Психиатр стремится по возможности сгладить это различие, специально подчеркивая свою функцию как «чистого» врача; но поскольку психически больные часто бывают убеждены, что с ними все в порядке, они всячески противятся любому врачебному вмешательству.

Пока больной находится вне больничных стен, следует прежде всего учитывать опасность самоубийства и опасность для окружающих. Оценивая эти опасности, а также реальные возможности ухода за больным в домашних условиях, врач принимает решение о том, следует ли госпитализировать больного или лучше оставить его дома, равно как и о том, следует ли содержать его в заведении открытого или закрытого типа. Если больной остается дома, нужно дать его родственникам соответствующие инструкции.

Больного, находящегося в лечебном заведении, подвергают лечению методами соматической медицины. Прежде всего это касается больных с прогрессивным параличом и шизофренией, а также с органическими расстройствами. Но спектр возможностей для лечения сравнительно узок. Когда лечение в прямом смысле невозможно, врач действует косвенным путем, он создает для больного максимально благоприятные условия, и нередко вся его деятельность сводится к гуманной, дружественной заботе. Предпринимаемые врачом меры классифицируются следующим образом:

1. Принимая больного в свое заведение, врач не упускает из виду его социальное положение и рассматривает возможные шаги, которые могли бы пойти на пользу самому больному и его семьей

2. При острых и, в особенности, возбужденных состояниях врач пытается успокоить больного. Для этого вполне пригодны такие средства, как продолжительный постельный режим, различные лекарства, непрерывные ванны. Если убрать все стимулы, острая фаза проявится в относительно мягкой форме. Но не существует никаких доказательств в пользу того, что подобного рода косвенные меры ускоряют процесс исцеления. Так или иначе, перевод больного в новую среду может уменьшить длительность его патологических реакций.

3. При хронических состояниях задача врача заключается в том, чтобы по возможности уберечь психическую жизнь больного от влияний среды. В прежние времена, когда больных заковывали в цепи и держали взаперти, у них развивались состояния тяжелейшей деменции. они становились похожи на хищных зверей, их поведение приобретало гротескные, нелепые формы. Ничего подобного не происходит в тех случаях, когда сохранным психическим функциям больного предоставляется возможность действовать. В настоящее время больные много работают; главным образом они занимаются земледелием и ремеслами. Создаются специальные колонии, в которых пациенты даже на последних, необратимых и несовместимых с социальной жизнью стадиях болезни могут вести выносимое и к тому же полезное существование. Можно сказать, что такие пациенты «нормально» живут в пределах своих психических возможностей и уже не впадают в те крайние состояния, которые были столь обычны в прежние времена и которые для непрофессионала являют наиболее типичную картину умственного помешательства. Шюле говорил: «Главное достоинство психиатрической лечебницы заключается не в том, как в ней лечат излечимое, а в том, как в ней умеют стимулировать дух и поддерживать бодрость у тех, кого исцелить нельзя». К трудовой терапии нужно относиться как к чему‑ то крайне важному. Недаром говорят, что благодаря труду у человека возникает цель в этом мире и развивается чувство ответственности. Труд способствует развитию самосознания и упорядочивает беспокойные порывы больного: благодаря труду организуются необходимые торможения и больной не замыкается в себе (Ницше [Nitsche]).

4. Клези разработал и успешно применял специальные меры, направленные на то, чтобы вывести больных из длительной изоляции, сделать их более доступными, высвободить заблокированные элементы психики, внести изменения в состояние, на первый взгляд абсолютно безнадежное и необратимое. Главное при этом – дать больному некий новый стимул. Так, кататоническое торможение удается снять благодаря неожиданным ситуациям, способным вызвать удивление. Успешным оказался также метод длительного наркоза.

В применении к душевнобольным в узком смысле никакая интенсивная психотерапия невозможна. Мы вынуждены ограничиваться гуманным уходом за больными и теми приемами, которые были столь образцово разработаны в трудах Клези. В то же время нам важно помнить, что у больных с острыми психозами, которые кажутся абсолютно недоступными и полностью замкнувшимися в себе, может сохраняться исключительная чуткость и восприимчивость. С другой стороны, во множестве других случаев безразличие больных бывает столь велико, что любой психический контакт оказывается иллюзорным, а любая попытка дружественного сближения – тщетной. Для таких случаев психотерапия непригодна, а попытки во что бы то ни стало прибегнуть к ней – смехотворны.

5. Часто бывает сложно определить момент выписки из больницы. Как ни странно, при шизофрении ранняя выписка иногда приводит к хорошему результату, который, однако, едва ли предсказуем заранее. Особого рода опасность связана с выздоравливающими меланхоликами: больные могут казаться совершенно здоровыми, вести себя с напускной веселостью и настаивать на выписке ради того. чтобы, оказавшись за стенами лечебного заведения, тут же покончить с собой.

6. К слабоумным, психопатам и беспризорным применяются специальные лечебно‑ педагогические и воспитательные меры.

О психиатрическом лечебном заведении можно сказать, что это целый замкнутый мир. Его атмосфера определяется установками руководства и врачей, а также общепринятыми, укорененными в культурной традиции мнениями и представлениями. Больничная среда создает особого рода мир. Царящие в этом мире порядки определяют облик, который принимают в нем психические расстройства. Существует огромная разница между давними сельскими заведениями, где врач появлялся от случая к случаю, центральную роль играли сельскохозяйственные работы, а больные оставлялись наедине со своим внутренним миром, и гигантскими современными гигиеническими учреждениями, где, несмотря на идеальную чистоту и порядок, на долю больной души практически не остается свободного пространства. Далее, существует значительное различие между заведениями, в которых массы больных ничего не делают, и теми заведениями, где почти каждый пациент выполняет какую‑ либо работу. Было бы весьма интересно получить живое описание такого замкнутого мира, которое включало бы высказывания больных о том, как на них действует больничная атмосфера.

При любых условиях существенно важным остается тот факт, что госпитализация и лечение носят принудительный характер. Необходимо нейтрализовать опасности, исходящие от множества склонных к насилию, беспокойных, ни за что не отвечающих пациентов. В давние времена это достигайтесь с помощью кандалов, решеток и других мер, похожих скорее на пытки, чем на лечение. Большой шаг вперед был сделан Пинелем, «освободившим безумцев от их оков». Но хотя в XIX в. самые отвратительные картины исчезли, их место заняли инъекции скополамина и непрерывные ванны, а от зарешеченных кроватей и карцеров так и не удалось избавиться до конца. Старый хлам наподобие орудий пытки был отброшен, общая атмосфера больниц изменилась, но фундаментальный принцип принудительности до сих пор сохраняет силу.

Атмосфера отделения для беспокойных больных в современной клинике описана в стихотворении больной энцефалитом (1924: опубликовано Дорером [Dorer] в 1939): Неяркий свет струится с потолка На бледные лица, покрытые жемчужинами пота; Отразившись от блестящих медных дверных ручек. Он превращает гардины в призрачные одежды. Обрывки фраз – бормотание, стоны, Вскрики, вопли ярости и насмешки; И из этого мрачного хаоса голосов то и дело доносится Голос сестры, который еще может утешить.