§4. Очерк развития научной психопатологии

§4. Очерк развития научной психопатологии

Мы не ставим своей целью обзор известных в истории подходов к лечению психически больных и организации лечебных заведений: мы не собираемся также рассказывать о крупнейших психиатрах или о клинической практике. Наша задача заключается в том, чтобы рассмотреть историю психиатрии как науки. Нас интересует прежде всего история формирования психиатрических понятий и способов познания психической реальности, то есть история «чистой» теории.

В естественных науках труды ученых далекого прошлого представляют по большей части чисто исторический интерес. Они устарели, из них больше нельзя извлечь ничего нового. В гуманитарных же науках наиболее выдающиеся труды сохраняют, наряду с историческим, также и особого рода непреходящее значение, которое не может устареть. В том, что касается значения истории науки для ее современного состояния, психиатрия находится где‑ то посредине. История исследований в области мозговых расстройств, анатомии, паралича и т. п. интересна только ограниченному кругу любителей. С другой стороны, поскольку история психиатрии заключает в себе историю развития психопатологии и, следовательно, учит нас тому. как возникали и развивались теоретические воззрения на феноменологию, понятные взаимосвязи, типологию характеров, объективные проявления психических расстройств и т. п.. она имеет собственную непреходящую ценность. В противоположность исследователю в области соматической медицины, психопатолог не может обойтись без знакомства с самыми значительными достижениями прошлого. Нет сомнения, что в старых книгах он найдет

много такого, о чем не говорится в более поздних работах (или же говорится в не столь выразительной форме). На собственном опыте он убедится в том. что чтение трудов какого‑ либо одного выдающегося психиатра даст ему больше, чем целые горы литературы. Цель нашего обзора (который, безусловно, далеко не полон) – рассмотреть историю именно с этой точки зрения и указать на известные нам лучшие работы психиатров прошлого.

До конца XVIII в. психиатрия, по существу, оставалась частью медицины. Соответственно, исторический опыт, накопленный ею до этого времени, может в лучшем случае вызвать к жизни определенные соображения философского толка. В течение XVIII в. в свет вышло множество трудов по психиатрии но все они лишь подготовили почву для более выдающихся достижений – при том. что общий объем знания за это время чрезвычайно возрос.

Любопытно, что за тысячелетия существования цивилизации душевнобольные не считались особой научной проблемой и не обследовались в практических целях. К носителям самых тяжелых душевных расстройств применялись средства общего характера. Были известны отдельные терапевтические приемы, но проблема в целом не становилась предметом рассмотрения. Только в последние два века реальность душевных болезней, как граничная зона «человеческого», была воспринята во всей ее серьезности. Ныне она, наконец, исследуется методически и в разных аспектах, с пониманием философской значимости возникающих проблем; ныне, наконец, удалось наглядно продемонстрировать все многообразие связанных с этой реальностью удивительных фактов.

(а) Практика и научное знание

Большинство исследований по психопатологии вызвано к жизни практической потребностью. Знание о психически аномальных людях мы черпаем отнюдь не только из тех явлений, которые наблюдаем в клинике, во время сеансов психотерапии, на консультациях: но именно здесь суть того, что мы знаем, находит свое полноценное проявление и подтверждение. Ситуации, в которых обнаруживают себя те или иные реалии, равно как и цели и задачи, которым служит лечение. – все это создает условия для приумножения научных знаний. Рамки, в которых происходит расширение нашего научного горизонта, определяются господствующими воззрениями и предрассудками эпохи. В итоге наука активно развивается в каком‑ либо одном из множества возможных направлений. Каждая наука характеризуется собственной «социологией». ибо магистральные пути исследования диктуются обществом и его потребностями. Это очень важно помнить, когда речь идет о психопатологии. Желание защитить и помочь ведет к практике – единственному источнику знания. Деятельность лечебных заведений и приютов, работа по решению конкретных практических задач – все это создает питательную среду для развития науки и создания научных трудов. Функция последних – либо непосредственный вклад в решение той или иной конкретной задачи, либо интеллектуальная поддержка деятельности. имеющей собственные, независимые основания. Достаточно посетить заседания съезда психиатров, чтобы убедиться, до какой степени в нашей науке доминируют вопросы профессиональной практики, – причем это относится и к тем случаям, когда обсуждение касается чисто научных проблем. Мы можем убедиться также и в том, что не зависящая от практических соображений страсть к познанию – удел очень и очень немногих.

1. Психиатрия в лечебных заведениях и университетах. В давние времена душевнобольные – причем только самые тяжелые, буйные. опасные для окружающих – содержались вместе с преступниками и бродягами. Чисто медицинская точка зрения, согласно которой больного нужно по возможности лечить и уж во всяком случае ему нужно обеспечить гуманный уход, возобладала в Европе только в XIX веке (хотя. вообще говоря, несколько прецедентов можно насчитать и в XVIII столетии). Этот принцип был доведен до крайности и поэтому начал внушать определенные сомнения; возникла необходимость в четком определении его границ. Абсолютизация врачебно‑ естественнонаучного взгляда на человека привела к его перерождению в науку о «человеке вообще»; все аспекты человеческой жизни все больше и больше «втискивались» в рамки естественных наук, так что круг дозволенного ввиду ограничения свободной воли постоянно расширялся. На практике терапия никогда не была и едва ли когда‑ нибудь станет единственной процедурой; ведь мы все еще не можем обойтись без дисциплинирующих и защитных мер. Но только принцип медицинского подхода и гуманизации позволил учредить специальные психиатрические лечебные заведения и, соответственно, заложить фундамент для непрерывного и методичного развития научной психиатрии.

В XIX в. наша наука развивалась прежде всего в рамках лечебных заведений и создавалась почти исключительно усилиями врачей, работавших в этих заведениях. Благодаря этому обстоятельству почти все крупные психиатры первых двух третей прошлого века в чем‑ то похожи друг на друга – даже несмотря на значительные различия в подходах. Во всех их писаниях заметен элемент своеобычной гуманности, часто с сентиментальным оттенком; они стремятся всячески подчеркнуть свою роль помощников и целителей. Им не чуждо и определенное пасторальное достоинство, в сочетании с грубоватой деловитостью в вопросах, касающихся ухода за больными и руководства заведением. Ведя изолированный образ жизни и общаясь главным образом со своими больными. эти психиатры сохраняли определенный общий культурный и интеллектуальный уровень, но не отличались особой глубиной. Идеи и понятия из области философии и психологии принимались ими с готовностью. но характер практического использования этих идей следует оценить как достаточно сумбурный. В результате были разработаны масштабные, но лишенные ясности концепции. Накопленный огромный опыт не был должным образом систематизирован. Конец этой психиатрии, развивавшейся исключительно в стенах лечебных заведений, был положен школой Илленау, 1840–‑ 1916, Крафт‑ Эбинг, (1840–1902). С той поры публикации, вышедшие из стен психиатрических лечебниц, перестали составлять особое научное направление (за возможным исключением трудов некоторых исследователей, известных лишь в узком кругу). В течение XIX в. научная психиатрия постепенно переходила в ведение университетских ученых‑ клиницистов, что в итоге придало ей новые оттенки. Центральное положение в науке заняли люди, которые уже не проводили целые дни, от рассвета до заката, бок о бок со своими пациентами. Психиатрическая проблематика заняла существенное место в деятельности лабораторий по изучению анатомии головного мозга и экспериментальной психопатологии: психиатрия сделалась хладнокровной, детализированной, безличной, менее гуманной. Она всецело сосредоточилась на разного рода подробностях, измерениях, статистических подсчетах, эмпирических фактах; она утратила воображение и форму. Все эти потери, однако, уравновесились тем позитивным обстоятельством, что психиатрия стала чистой наукой, стабильно развивающейся в нескольких направлениях; в результате сфера исследований чрезвычайно расширилась. Если сто лет назад психиатрия занималась в основном случаями идиотии, тяжелого слабоумия и помешательства, то теперь ее интересам не чужда и такая область психической жизни, как индивидуальные характерологические вариации. Психиатрия вышла за рамки закрытых заведений и заняла достойное место в кабинетах практикующих врачей. К помощи психиатров прибегали и продолжают прибегать в связи с решением многих социально значимых задач. Расширение сферы исследования привело к обогащению связей между психиатрией и другими науками. В прежние времена психопатолог ограничивался главным образом чисто медицинскими исследованиями, интересовался мозгом и висцеральными нервными узлами и, поддаваясь влиянию философских и метафизических представлений, занимался бесплодными спекуляциями. Укрепление связи с психологическими исследованиями – достижение относительно недавнего времени. Поначалу во внимание принималась только экспериментальная психология. Но с начала XX в. наблюдается стремление существенно расширить рамки того влияния, которое психология оказывает на психопатологию. Достойно внимания то, что в исследованиях по психопатологии преступлений все более и более активно учитываются социологические факторы.

Мы находимся в самом начале этого революционного сдвига и пока не можем знать, каково будет соотношение между психиатрией, развивающейся в закрытых лечебных заведениях, и университетской психиатрией. Нужно сказать, что и сами лечебные заведения изменились до неузнаваемости; административные и технические проблемы вышли в них на передний план. Но в этих заведениях есть все средства и возможности для того, чтобы вновь достичь уровня научных исследований, характерного для прежних, славных времен. Специалисты, подолгу живущие среди больных, лучше, чем кто‑ либо иной, умеют составлять подкрепленные обильными наблюдениями истории болезни; условия закрытого заведения особенно благоприятны для развития способности к эмпатии. к сочувственному проникновению в глубь взаимосвязей, составляющих психическую жизнь больного.

2. Психотерапия. Реальное положение вещей видит только тот, кто. стремясь помочь другому, сталкивается с противодействием и добивается успеха. Правда, любой такой успех неоднозначен и, мягко говоря, не имеет настоящей научной основы. В древнем Китае или Египте исцеляла ночь, проведенная в храме; во все времена и во всех странах лечили наложением рук и другими магическими действиями. Но мы не знаем. какова была природа болезни, как действовал исцеляющий механизм, в какие моменты процедура давала «осечку». Ответы на все эти вопросы нельзя получить без систематических исследований, о последних же стало возможно говорить только в XIX в. С этого времени важным источником знания стала психотерапевтическая практика.

Оглядываясь назад, мы должны признать, что одним из самых поучительных явлений в науке прошлого века было развитие теории гипноза из опыта его практического применения – при том, что собственно теоретическая значимость этого опыта ныне отвергается подавляющим большинством исследователей. Теория Месмера (1734–1815) развилась из ложного предположения, будто существуют некие «флюиды», которые могут передаваться как «животный магнетизм»; и тем не менее эта теория имела значительный терапевтический эффект. Ученик Месмера маркиз де Пюисегюр (Puysegur) ввел термин «сомнамбулизм» специально для того, чтобы с его помощью обозначить индуцированное магнетическими пассами состояние сна (1784). Фария (Faria) показал, что сомнамбулический сон можно вызвать, пристально глядя на человека и повторяя повелительным тоном слово «спите» (1819). Брэд (Braid) установил, что индуцированный сон подобен естественному и вызывается не столько «флюидом», сколько утомлением органов чувств (1841). Наконец, Льебо {Liebault) учил, что сон и гипноз имеют одну и ту же природу; гипноз индуцируется не магнетическим «флюидом» или усталостью органов чувств, а внушением. Шарко (1825–1893) считал гипнотические состояния искусственно вызванной истерией, а Льебо и другие представители его Нансийской школы полагали, что в гипнотических состояниях проявляет себя некий общечеловеческий механизм. В 1880‑ е гг. гипнотизм приобрел значительную популярность (при том, что академическая наука продолжала относиться к нему как к шарлатанству). Датский гипнотизер Хансен (Hansen) выступал в это время с публичными сеансами. Но благодаря Форелю и некоторым другим ученым отношение к гипнозу, наконец, стало меняться. Научный мир признал высокую значимость обнаруженных ими фактов, и исследования в данном направлении были продолжены

В последнее время много говорят о том, что от психиатров, работающих в закрытых заведениях, уже не приходится ждать настоящих научных достижений, ср. спор между Добриком (Dobrick) и Вебером (Weber) в: Psychiatr. Wschr.. 12, S. 383, 393, 437. 46э. Речь идет прежде всего о том, есть ли среди этих специалистов такие личности, которые могли бы предпринять научную работу по собственной инициативе. Об истории вопроса см. в: Е. Tromner. Hypnotismus und Suggestion (Leipzig. 1919).

Психотерапия все еще остается источником прозрений и догадок. Ее характер не меняется с древнейших времен: будучи по своей природе средством помощи страждущим, она попутно стремится к приумножению научного знания и при этом то и дело обнаруживает пророческие амбиции и рискует впасть в шарлатанство. Благодаря психотерапии нам удалось узнать много такого, на что соматическая медицина обычно не обращает никакого внимания.