IV. Объективное состояние больного в настоящее время (stalus praesens objectivus)

АО «Медицинский Университет Астана»

Кафедра общей хирургии

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ III КУРСА

(схема истории болезни)

Астана 2012г.

 

Написание истории болезни хирургического больного сту­дентами III курса имеет некоторые особенности, характерные для пропедевтических кафедр. Куратор впервые самостоятель­но обследует больного, формулирует диагноз и назначает не­обходимое лечение. Диагноз не обосновывается, не описыва­ется подробно дифференциальная диагностика.

При написании истории болезни важное значение придает­ся подробному освещению всех разделов, относящихся к анамнезу, жалобам больного, объективным и дополнитель­ных! методам обследования.

Предлагаемая схема истории болезни, как важного юриди­ческого и медицинской документа, будет способствовать об­легчению курацин больных студентами и унифицированию подхода к оценке их работы.

 

АО «Медицинский Университет Астана»

(ректор Шайдаров М.З.)

Кафедра общей хирургии

(зав., профессор Миронюк Н.В.)

Руководитель группы ассистент

_________________________________________________________________

(фамилия, и инициалы)

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Болыюго_____________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество)

Клинический диагноз ________________________________________________

(записать диагноз основного заболевания)

 

Куратор—студент _____________________________________ группы III курса

(факультет)

____________________________________________________________________

(фамилия и инициалы)

 

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

Фамилия, имя и отчество больного _________________________________________

__________________________________________________________________________

 

Пол _________________________ Возраст ______________________________________

 

Профессия и место работы _____________________________________________

 

___________________________________________________________________

 

Семенное положение ___________________________________________________

 

Дата поступления в клинику _______________________________________________

 

Диагноз направившего лечебного учреждения _______________________________

 

____________________________________________________________________

 

Диагноз при поступлении __________________________________________________

 

___________________________________________________________________

 

Клинический диагноз:

а) основной _______________________________________________________

 

__________________________________________________________________

 

б) сопутствующий _________________________________________________

 

_________________________________________________________________

 

в) осложнения основного заболевания ________________________________

 

Название операции _______________________________________________

Дата операции ___________________________________________________

 

Послеоперационные осложнения ___________________________________

 

_________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________

 

I. Жалобы больного

В первую очередь детально записываются жалобы больного в момент беседы с куратором. Если, например, имеются боли, необходимо определить их локализацию и иррадиацию, длительность, интенсивность, характер, связь с дизурическими, диспептическими и другими явлениями, приемом пищи, факторами быта или труда, погодой и т.д. Вместе с этим выясняют сопровождающие жалобы". После этого выявляют жалобы, которые больной сам не предъяв­ляет, по о которых можно узнать из опроса по системам и органам. Таким образом выясняют состояние:

а) нейтральной нервной системы и психики: настроение, сон, головные боли, раздражительность, плаксивость и др.;

б) органов чувств—обоняние, слух, зрение;

в) органов дыхания—одышка, боли в грудной клетке, кашель, наличие и характер мокроты;

г) органов кровообращения—одышка в связи с физической нагрузкой, отеки конечностей, боли в области сердца и др.;

д) органов пищеварения—аппетит, глотание, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, боли в животе, характер стула;

с) органов мочеиспускания—частота и расстройство (рези бо­ли), 'уменьшение или увеличение количества мочи.

 

II. Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

В этом разделе необходимо в хронологическом порядке описать начало, течение и развитие основного заболевания от началь­ных его проявлений и возможных причин до момента обследова­ния. Обязательно описывается влияние на течение заболевания—различных лечебных мероприятий, стационарною, амбулаторного или санаторно-курортного лечения

III. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Описываются биографические сведения о больном в хроноло­гическом порядке, начиная с раннего детства до зрелого возраста перенесенные заболевания, травмы, оперативные вмешательства. Социально-бытовые условия: жилище, питание, режим работы. Физическое и умственное развитие. Семейное положение. У жен­щин — характер менструаций, беременности, роды, аборты. Вред­ные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков, зло употребление чаем, кофе. Наследственность: заболевание родите­лей и близких родных (особое внимание следует обратить на болезни, схожие с заболеванием обследуемого).

 

IV. Объективное состояние больного в настоящее время (stalus praesens objectivus)

Оценивается общее состояние больного (хорошее, удовлетво­рительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое), с»-.панне, положение (активное, пассивное, вынужденное), выражение лица (обычное, оживленное, страдальческое, грустное и т.д.), строение тела, рост, питание (удовлетворительное, пониженное, повышен­ное, ожирение), вес и температура тела. Независимо от характера и локализации заболевания пр.«водите:! полное и методическое обследование всех органов и систем больного с помощью осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации

 

Кожа. Цвет (обычный, бледный, цианотичен, желтушный, землистый), пигментации, высыпания, рубцы, расчесы, шелуше­ние, пролежни (обозначить локализацию), эластичность, потли­вость, состояние волос и ногтей.

 

Подкожная клетчатка. Степень развития (слабая, умеренная, чрезмерная); отеки, их локализация и распространенность.

 

Слизистые оболочки. Цвет (обычный, бледный, желтушный), пигментации, эрозии, высыпания.

 

Лимфатическая система. Локализация прощупываемых лим­фоузлов (подключичные, шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые). Размеры в сантиметрах, консистенция, болез­ненность, срастание между собой и с окружающими тканями.

 

Мышцы. Общее развитие (хорошее, умеренное, слабое), бо­лезненность при пальпации, тонус (обычный, повышенный, пониженный), местная гипертрофия, атрофия.

 

Кости. Деформации, видимые припухлости, болезненность при пальпации, перкуссии, нагрузке по оси. Длина конечностей и ок­ружности их на различных уровнях, изменение ходьбы.

 

Суставы. Конфигурация (обычная, деформации, контрактуры, анкилозы), болезненность при пальпации, движения (пассивные илиактивные, объем их). Хруст. Флюктуация. Местное изменение температура. Цвет кожи.

 

Органы дыхания. Форма грудной клетки (обычная, кониче­ская, бочкообразная, цилиндрическая, паралитическая, рахитиче­ская, куриная, лейкоподобная), деформации (горб и др.), ассимметрия (западенне илн выпячивание над- или подключичных пространств, одной из сторон груди), положение лопаток (плотное прилегание или отставание). Состояние межреберных зон при глу­боком дыхании (выпячивание, втягивание). Пальпация грудной клетки: болезненные места, припухлости, крепитация воздуха под Кожей. Тип дыхания (преимущественно реберное, брюшное, удли­ненный выдох, вдох), ритм дыхания, число дыхательных движений в минуту.Перкуссия легких сравнительная; перкуторный звук легочной, коробочный, тимпанический, притуплённый, тупой (точ­но обозначить границы каждого звука: в вертикальном направлении—по ключице, по ребрам и межреберьям, в горизонтальном — но линиям грудинно-ключичной, передней, средней и задней под­мышечной, лопаточной и позвоночниковой справа и слева}. Высо­та стояния верхушек спереди над ключицей и сзади—относитель­но остистого отростка С_уп. Нижняя граница легких по всем линиям с каждой стороны. Экскурсия края легких. Сравнительное голосо­вое дрожание (неизменное, ослабленное, усиленное, локализация его). Аускультация легких сравнительная; дыхание везикулярное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, смешанное, ослабленное, пуэрильное; отсутствие дыхательного шума (точно обозначить гра­ницы участков каждого вида дыхания). Хрипы сухие, влажные (звонкие, незвонкие, мелко-, средне-, крупнопузырчатые), локализация их, влияние покашливания на появление или изменение количества хрипов. Крепитация. Шум трения плевры.

 

Сердечно-сосудистая система. Осмотр и пальпация артерий—извитые, обычные, мягкие, жесткие, узловатые, вибрация каротид. Пульс: частота в минуту, наполнение (полный, высоким, малый, низкий), скорость (обычный, быстрый, медленный), напряжение (напряженный, ненапряженный, мягкий), дискротия пульса, ритм (ритмичный, аритмичный, указать тип аритмии). Артериальное давление максимальное, и минимальное. Осмотр и пальпация вен: расширение вен шеи, грудной клетки, брюшной стенки, конечностей. Если есть расшире­ние вен нижних конечностей, описать симптом Троянова-Тренделенбурга и маршовую пробу. Осмотр зоны сердца: сердечный горб, сердечный толчок, его характер—усиленный, ограниченный, разли­той, поднимающий, дрожание, «кошачье мурлыканье». Перкуссия сердца: правая, левая, верхняя, границы относительной и абсолютной тупости. Аускультация сердца и крупных сосудов. Тоны: чет­кие, глухие, акцептированные, расщепление, раздвоение, ослабле­ние или выпадение отдельных тонов (указать место). Ритм: пра­вильный, аритмичен (тип аритмии: экстрасистолия, мигающая и т. д.); маятникообразный ритм, ритм галопа, эмбриокардия. Шу­мы: систолический, диастолический, пресистолический и др. Сила шума (резкий, слабый), тембр (мягкий, грубый), длительность его(длинный, короткий). Место выслушивания шума, иррадиация. Изменение характера шума при смене положения тела. Шум трения перикарда (где прослушивается). Функциональная проба Штанге, физическая нагрузка—время нормализации пульса, дыхания и артериального давления.

 

Органы пищеварения. Полость рта. Губы, их цвет (обычный, бледен, цианотичен), сухость, трещины. Слизистая оболочка (обычная, розового цвета, бледная, гиперемия, пигментация, эрозии), состояние десен (бледность, кровоточивость) и зубов (кариес, шатание, отсутствие). Язык—влажный, сухой, необложенный, об­ложен (слегка, умеренно, густо), малиновый, лакированный. Зев—цвет, отечность, сухость, налеты. Миндалины—обычных размеров, гипертрофия, гиперемия, гнойные пробки. Живот—обычный, овальный, выпячен, расплывчатый). Эпигастральный угол— острый, прямой, тупой. Живот вздут, втянут, частичные западания или втяжения (асимметрия); есть ли видимая перистальтика; участие в дыхании. Пальпация живота поверхностная: мягкий или на­пряжен па всем протяжении пли в определенных отделах. Глубокая последовательная, скользящая пальпация по Образцову. Паль­пация печени (нижняя ее граница, болезненность), селезенки, от­резков кишечника. Аускультация живота (кишечные шумы, шум плеска, нижняя граница желудка).

 

Мочевые органы. Пальпация почек, их величина, форма, под­вижность, болезненность. Симптом Пастернацкого. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря. Цвет мочи (нормальный, темный, кровавый и т.д.), запах, частота мочеиспускания.

 

Нервная система и органы чувств. Речь обычная, скандирован­ная, заикание и т.д. Судороги, параличи, парезы, нарушение чувст­вительности (повышена, понижена). Сухожильные рефлексы: обычные, повышены, ослаблены, отсутствуют, различной силы справа и слева. Дермографизм белый или красный. Глоточные, зрачковые, роговичные рефлексы—ослаблены, не вызываются, живые.

 

12Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: