 |
V. Местный статус (status localus)
|
|
|
|
Описание места проявления основного заболевания складывается с данных осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, измерения очага заболевания. При наличии раны необходимо точно определить ее локализацию согласно общепринятой анатомической терминологии (нижняя треть голени, внутренняя поверхность верхней трети левого предплечья. I палец левой кисти, правая подвздошная область и т. д.).
Описывается характер раны (размер, края, стенки, дно) и ее признаки (форма, зияние, кровотечение). Состояние кожи вокруг раны: не изменена, мацерирована, отечна, гиперемирована, инфильтрирована и т. д. Следует указать, какие ткани поражены: кожа, апоневроз, мышцы, кость. Детально описывается грануляционная, ткань: цвет, поверхность (зернистость, в виде студня), ее количество (избыточные грануляции, вялые), кровоточивость, характер налета. Отдельно отмечается наличие и локализацию в ране некротических тканей. Количество отделяемого и его характер (кровянистое, гнойное, серозно-гнойное и т.д.).
При описании опухолей необходимо указать локализацию, размеры опухоли и изъязвления, если они есть. Состояние кожи над опухолью (не изменена, отечна, инфильтрирована, есть ли «лимонная корка», цвет кожи). Подвижность опухоли (свободная, ограниченная, неподвижна). Пальпаторно определяются границы распространения опухоли (нечеткие, четкие), поверхность ее (гладкая, бугристая), консистенцию (мягкая, плотная, пластическая), болезненность, размягчение в какой-либо части опухоли, симптом флюктуации.
Описывая воспалительный процесс, определяют его локализацию по описанным выше признакам, внешний вид пораженного участка, цвет кожи, размеры участка, характер границ с нормальной кожей. Пальпаторно определяется инфильтрат, его размеры, границы, консистенция, наличие или отсутствие флюктуации, болезненность. При необходимости производят пункцию инфильтрата с приведением данных о характере жидкости.
|
|
|
При ушибах описывается локализация, состояние кожи в местах ушиба, состояние окружающих мягких тканей, функция конечности, болезненность, размеры, уплотнение области ушиба. Описывая перелом, отмечают положение пораженной конечности или части тела, деформацию (форму, локализацию). Если перелом открытый, рану описывают по общим правилам, при закрытом переломе—состояние кожи (не нарушена, ссадины, кровоизлияния,, участки гиперемии и т.д.). Пальпаторно определяют место максимальной болезненности, крепитацию, патологическую подвижность конечности, измеряют ее длину и окружность, объем движения в суставах, функцию конечности, болезненность при нагрузке по оси.
При ожогах перечисляют пораженные анатомические зоны, кратко описывают форму ожоговых ран, измеряют длину и ширину ожоговых поверхностей при помощи линейки, по правилам девяток, ладони. Кроме того, заполняется схема по Г. Д. Вилявину. Кратко должен быть описан характер и глубина поражения (гиперемия, пузыри, кожа без эпидермиса, «пергаментная кожа», обугленная кожа и т.д.). Если рана описывается через определенный промежуток времени после момента ожога, необходимо зафиксировать наличие или отсутствие грануляционной ткани, остатков некроза, островки эпителизации, характер отделяемого. При описании ожоговой раны после операции свободной кожной пластики обозначают состояние пересаженных трансплантатов и состояние донорской раны.
VI. Дополнительные методы обследования
Приводятся анализы крови, мочи, кала, рентгеноскопия грудной клетки и другие лабораторные, эндоскопические и рентгенологические методы обследования.
|
|
|
VII. Клинический диагноз
Куратор формулирует диагноз основного заболевания, диагноз сопутствующих заболеваний и диагноз осложнении основного заболевания. Отдельно записывают послеоперационные осложнения. Куратор—студент III курса—обосновывает диагноз и не описывает подробно дифференциальную диагностику. Однако, если знания курса общей хирургии достаточны для приведения дифференциального диагноза, его необходимо привести в истории болезни. Так, например, студент должен суметь отличать сетчатый лимфангоит
от эритематозной формы рожи, острый тромбофлебит от стволового лимфангоита, подмышечный лимфаденит от гидраденита и т. п.
VIII. План лечения
Здесь по пунктам указываются необходимые мероприятия (консервативные и оперативные), необходимые для полного излечения основного заболевания и терапии сопутствующих заболеваний.
IX. Дневник
В дневнике должно быть отражено: общее состояние больного,
сон, аппетит, жалобы больного, физиологические отравления.
Следует отметить температуру, пульс, изменение со стороны внутренних органов, состояние повязки. Описывается также перевязка
раны: подробное описание последней, количество отделяемого результаты бакпосева. При описании раны указывается локализация, размеры в трех измерениях, грануляции, некротические ткани, эпителизацию, цвет, отечность и болезненность окружающих рану тканей. Следует также записывать, что сделано во время перевязки, какая повязка наложена вновь.
В назначениях необходимо записать, как идет подготовка к операции, к специальным методикам обследования, дату, врачебные назначения, физиотерапевтические процедуры.
X. Описание операции
В этом разделе истории болезни необходимо записать название проведенной больному операции, вид обезболивания, длительность операции, фамилии хирургов, ассистентов и анестезиолога, а затемпереписать протокол операции.
XI. Описание заболевания
Используя монографии и другую дополнительную литературу, куратор описывает основное заболевание больного, этиологию, патогенез, патанатомию, клинику, течение, возможные осложнения, диагностику, консервативное лечение, прогноз и профилактику. Здесь же прилагается список использованной литературы.
|
|
|
XII. Эпикриз
В этом последнем разделе истории болезни дается ее краткое содержание, включая жалобы при поступлении, анамнез заболевания, основные объективные данные, данные дополнительных методов исследования, клинический диагноз.
Студент должен перечислить методы и способы лечения (консервативного и оперативного), которые были применены, обосновать каждый из них. При упоминании медикаментозного лечения дается его рецепт.
Наконец, куратор должен привести свои взгляды на дальнейшее лечение своего больного и прогноз заболевания.
Закончив историю болезни, куратор ставит свою подпись.
История болезни должна быть написана четко, аккуратно, стилистически грамотно.
История может быть иллюстрирована рисунками, фотографиями, схемами и т. д. Студент должен подготовиться к защите всех положений, написанной им истории болезни.
|
|
|
